Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

опасны развитием тяжелейших кардиореспираторных расстройств, то у пострадавших, выведенных из угрожающего жизни состояния, не восстановленные хирургическим путем разрывы бронхов и трахеи, как правило, осложняются медиастинитом, эмпиемой плевры, пневмонией с абсцедированием. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики и восстановительной операции.

Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первичное— исследование грудной клетки). Преобладают резкие расстройства дыхания (одышка более 30 в минуту, потливость, малый частый пульс, цианоз), быстро нарастающая эмфизема шеи, головы и туловища. На фоне дыхательной недостаточности состояние пострадавших прогрессивно ухудшается в результате сдавления сосудов средостения и смещения сердца. Выявляются классические физикальные симптомы пневмоторакса — коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания и голосового дрожания, смещение сердечной тупости в противоположную сторону. При плевральной пункции (см.), выполняемой с диагностической и лечебной целью, обычно эвакуируют много воздуха. Непрерывное откачивание воздуха не приносит облегчения пострадавшему.

Обязательно проводят рентгенологическое исследование. Рентгенологический признак разрыва трахеи или крупного бронха — присутствие газа в средостении, по краю средней линии. При кровоизлияниях в средостение (гемомедиастинум) выявляется расширение срединной тени в верхней трети, реже на всем протяжении, нередко со сглаженностью сердечных дуг. Иногда определяются горизонтальные уровни жидкости в проекции средостения. Газ в плевральной полости, поджимающий легкое к корню, смещение срединной тени в противоположную сторону, учащение и усиление пульсации сердца — рентгенологические признаки напряженного пневмоторакса. Топическая диагностика завершается бронхоскопией.

Л е ч е н и е . Все лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение напряженной эмфиземы средостения и напряженного (клапанного) пневмоторакса, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного (см. Переломы ребер и грудины, Ушиб легкого, Разрыв легкого). Выполняют торакоцентез с постоянной аспирацией воздуха вакуумной системой. При изолированных внутримедиастинальных повреждениях иногда дренируют претрахеальное пространство за грудиной с присоединением дренажа к вакуумной системе. Наряду с этим выполняют лечебные мероприятия, показанные при закрытой травме груди. Все пострадавшие с разрывами трахеи и крупных бронхов нуждаются в оперативном лечении, которое проводят в условиях торакальных хирургических отделений.

СДАВЛЕНИЕ ГРУДИ (ТРАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ).

При сдавлении грудной клетки между твердыми плоскостями (борт автомобиля, обломки зданий), а также при завалах различными сыпучими материалами (песок, земля и т. д.) возникает своеобразный комплекс симптомов, именуемый «травматической асфиксией». При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления в больших внутригрудных кровеносных сосудах и обширной сосудистой сети верхней половины туловища. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правое сердце. Это приводит к выраженному стазу венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом мелких сосудов с образованием мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Сдавления груди нередко сопровождаются переломами ребер, грудины. Часто бывают осложнения в виде травматической пневмонии и сердечной недостаточности. У больных без сопутствующих повреждений костей и внутренних органов, как правило, течение болезни благоприятное. Тяжелое общее состояние через несколько дней сменяется удовлетворительным, кожа через 2—3 нед принимает нормальный вид, но кровоизлияния в конъюнктиве рассасываются медленно (через 1 Уг—1 мес).

Р а с п о з н а в а н и е (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование грудной клетки). Нередко у пострадавших нарушено сознание — от возбуждения или заторможенности до бессознательного состояния. Больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, ослабление зрения и слуха. Возможны небольшие кровотечения из носа и из ушей, болезненный кашель. В тяжелых случаях травматическая асфиксия наряду с потерей сознания может сопровождаться одышкой, слабым и частым пульсом, иногда с экстрасистолиями, снижением АД. Характерен внешний вид больного. Кожа головы, шеи, верхней половины груди имест ярко-крас- ную окраску с множественными мелкоточечными синеватыми кровоизлияниями, которые распространяются на слизистые оболочки полости рта, глотки, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. Граница между пораженными и здоровыми участками кожи выражена четко. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. Кровоизлияния и венозный застой приводят к увеличению объема головы и шеи (одутловатость). Повреждений покровов может не быть, иногда выявляются переломы ребер, грудины, ключиц. При аускультации — большое количество влажных хрипов, рентгенологически — различные затемнения легочных полей (очаго-

вые облакоподобные неравномерно-пятнистые тени различной интенсивности).

Л е ч е н и е . При относительно легкой травматической асфиксии пострадавшему обеспечивают покой. Под кожу вводят 1 мл 1% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина. Выполняют шейную вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Проводят оксигенотерапию, обеспечивают уход (см. Основы ухода за больным с травмами). Постельный режим назначают на 8— 10 дней. Выздоровление в неосложненных случаях наступает через 2 нед. При тяжелой травматической асфиксии ИВЛ становится основным методом реанимации, и ее следует начинать как можно раньше (в специализированной машине скорой помощи) во избежание необратимых изменений в головном мозге. При двигательном возбуждении на фоне гипоксии и нарушений сознания ИВЛ проводят с мышечной релаксацией. В осложненных случаях лечение определяется сопутствующей патологией. При переломах ребер и грудины, разрывах легкого, трахеи и крупных бронхов используют весь комплекс лечебных мероприятий (см. Переломы ребер и грудины, Разрыв легкого, Разрывы

трахеи и крупных бронхов).

УШИБ ГРУДНОЙ СТЕНКИ — механическое повреждение тканей грудной клетки без нарушения целости покровов, возникающее в результате воздействия травмирующей силы с относительно большой площадью приложения (удар тупым предметом, падение и т. д.) и сопровождающееся нарушением целости кровеносных сосудов и кровоизлиянием в мягкие ткани грудной стенки. Значительные кровоизлияния могут приводить к отслойке кожных покровов от подлежащих тканей. Иногда при этом возникают большие подкожные скопления крови, тканевой жидкости, раздавленной жировой ткани. Относительно тяжелые ушибы грудной клетки сопровождаются повреждением ее органов.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль в месте приложения травмирующей силы, усиливающаяся при дыхательных экскурсиях; огра-

ниченная припухлость, болезненная при ощупывании; внутрикожные и подкожные кровоизлияния. При значительных подкожных скоплениях заметно выпячивание мягкоэластической консистенции, зыбление, особенно в нижних отделах, где скапливается больше тканевой жидкости. Ушиб грудной стенки диагностируют тогда, когда данные клинического и рентгенологического исследования исключают более серьезные повреждения (переломы ребер, повреждения легких и др.).

Л е ч е н и е . При ограниченных (легких) ушибах грудной стенки назначают покой, местно — холод на 2—3 дня, при выраженном болевом синдроме — обезболивающие препараты (амидопирин,

анальгин). Через 3—4 дня приступают к физиотерапевтическим процедурам (см. Физиотерапия при травмах), ЛФК (см. Лечебная гимнастика). При обширных отслаивающих кровоизлияниях прибегают к опорожнению подкожных.карманов путем их пункции или рассечения. Разрезы после удаления крови, лимфы, размозженных тканей целесообразно тотчас зашить. Гематомы дренируют при нагноении.

УШИБ ЛЕГКОГО возникает при воздействии тупым предметом, имеющим относительно большую поверхность, на ограниченный участок грудной клетки (см. Ушибы). В момент травмы происходит кратковременная деформация грудной стенки (нередко с переломами ребер), передающая силовое воздействие на легкое. Это приводит к различным морфологическим изменениям легочной ткани без нарушения ее анатомической непрерывности. В зависимости от величины травмирующей силы в кортикальном слое легкого, а иногда и глубже, повреждаются сосуды с кровоизлияниями в легочную ткань. Кровоизлияния различные, от точечных до массивных, занимающих значительную часть или даже всю долю легкого. Наряду с повреждением сосудов наступают множественные разрывы альвеолярных перегородок с возникновением травматических полостей различных размеров, содержащих воздух или кровь, а нередко их сочетание.

В отдельных случаях в результате закупорки бронхов кровяными сгустками или в связи с их повреждением возникают обтурационные ателектазы участков легкого. С известной долей условности ушибы легкого делят на 3 степени. Для ушиба легкого I степени характерны небольшие субплевральные кровоизлияния, ушиба II степени — более обширные внутрилегочные кровоизлияния в пределах сегмента, а ушиб III степени сопровождается образованием травматических полостей в одном или даже в обоих легких. Через сутки или двое в зоне ушиба легочной ткани может возникнуть травматическая пневмония по типу очаговой или крупозной. Иногда образуется нагноение внутрилегочных гематом. Травматические полости в легочной ткани могут облитерироваться, реже они переходят в так называемую ложную кисту легкого (с эпителизацией полости).

Р а с п о з н а в а н и е . Боли в зоне ушиба, усиливающиеся при дыхательных экскурсиях, перемене положения тела. Болевой синдром в связи с повреждением легкого может затушевываться интенсивными болями при переломах ребер. При осмотре выявляют наружные признаки ушиба грудной стенки — припухлость^ кровоизлияния. Определяются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в зоне ушиба (при оценке данных следует исключить влияние гематомы в толще грудной стенки).

Выслушиваются среднепузырчатые влажные хрипы. Рентгенологическому исследованию принадлежит решающая роль в распознавании этого вида повреждения. Для ушиба 1 степени с ограниченным пропитыванием легочной ткани кровью характерны различной формы затемнения в виде пятен, преимущественно в периферических отделах легкого, проецирующиеся на места ушибов грудной стенки или переломов ребер. Если кровоизлияние в легочной ткани обширное (ушиб II степени), то рентгенологическое затемнение легочных полей бывает массивным и однородным. Ушибы III степени вызывают внутрилегочные полостные образования, содержащие воздух, в отдельных случаях с уровнем жидкости.

Л е ч е н и е . Лечебная тактика определяется степенью повреждения. При легких повреждениях больному назначают покой, обезболивающие, общеукрепляющие средства, антибактериальную терапию в целях профилактики травматической пневмонии.

При более тяжелых повреждениях в первую очередь нужно устранить дыхательную, сердечно-сосудистую недостаточность, санировать трахеобронхиальное дерево, обеспечить профилактику пневмоний и легочных нагноений. Проводят туалет и восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей и трахеобронхиального дерева. При невозможности устранения обструкции выполняют интубацию или трахеостомию. Осуществляют вспомогательную и искусственную вентиляцию легких при сохраняющейся дыхательной недостаточности. При выявлении ателектазов для санации бронхиального дерева применяют лечебную бронхоскопию. Профилактика и устранение сердечнососудистой недостаточности — см. Шок травматический, Кровопотеря острая. Показана антибактериальная терапия на фоне оксигенотерапии, применения витаминов, анаболических гормонов, иммунных препаратов (см. Раны и раневая инфекция).

Способ введения антибактериальных препаратов зависит от степени и обширности повреждения легочной ткани. При повреждениях I степени их в основном вводят внутримышечно. При более тяжелых повреждениях антибактериальные препараты используют местно с ферментными средствами после санации трахеобронхиального дерева, вводят внутрибронхиально, транспариетально (при пункции и опорожнении травматических полостей через грудную стенку), в верхнюю полую вену путем катетеризации подключичной вены (при двусторонних распространенных ушибах и выраженных кардиореспираторных нарушениях). В специализированных учреждениях при распространенных поражениях вводят антибиотики в легочную ^ртерию.

При нарушениях реберного каркаса лечение дополняют местной и шейной вагосимпатической блокадой. При ушибах лег-

ких с кровоизлияниями в долю легкого или все легкое по типу «опеченения» консервативная терапия часто неэффективна. В подобных случаях в специализированных учреждениях прибегают к оперативному лечению (лобили пульмонэктомия).

УШИБ СЕРДЦА возникает при закрытой травме довольно часто, но не всегда распознается. Различают ушиб сердца без развития и с развитием инфаркта миокарда. Морфологические изменения в очаге поражения сводятся к размозжениям мышечных волокон, кровоизлияниям в сердечную мышцу, под эндокард, эпикард и в полость перикарда. Инфаркт миокарда при ушибе сердца возникает при разрыве сосуда, его сдавлении экстравазатом или тромбообразовании. Нередко ушиб сердца сочетается с ранением перикарда и эпикарда отломками ребер и грудины при закрытой травме груди. Ушибы происходят не только при травме грудной стенки над областью сердца, но и опосредованно при травме правой половины грудной клетки. Инфаркт миокарда при ушибе сердца иногда наблюдается у пожилых людей и у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Повреждению сердца при закрытой травме нередко сопутствуют нарушения каркаса грудной стенки, повреждения легких с гемотораксом, пневмотораксом, подкожной и медиастинальной эмфиземой. Симптомы поражения сердца проявляются сразу же после травмы, иногда через несколько часов или дней. Повреждение миокарда ведет к снижению насосной функции сердца с уменьшением минутного объема кровообращения, последующей его централизацией и соответствующими нарушениями метаболизма. Появляются признаки некоординированной работы желудочков, возможно развитие левожелудочковой недостаточности.

Р а с п о з н а в а н и е . Пострадавшие отмечают боль в области сердца, лишь в редких случаях купирующуюся валидолом, нитроглицерином. Нередко боль проходит или уменьшается после введения наркотиков. Боль в области сердца может и отсутствовать или появляться через некоторое время после повреждения. Больные испытывают беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость; сознание спутано; отмечаются землисто-серый цвет покровов, холодный пот, периодическая пульсация вздутых крупных вен. Пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия достигает 140—150 уд/мин. При аускультации выявляются глухость сердечных тонов, нарушения сердечного ритма. АД резко снижено, ЦВД повышено. На ЭКГ снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, снижение или повышение сегмента 8Т, деформация комплекса ОК5, различные виды нарушений ритма и проводимости.

Такие изменения аналогичны изменениям при инфаркте миокарда, возникшем вне связи с травмой.

Л е ч е н и е . При оказании первой помощи следует уложить пострадавшего (см. Первая помощь). Для купирования боли внутривенно вводят 1—2 мл таламонала: при отсутствии подозрений на повреждение органов брюшной полости (быстрая доставка пострадавшего в стационар) вводят подкожно 1 мл 1% раствора морфина, при сердечной недостаточности — подкожно 1—2 мл кордиамина или 1—2 мл 10% раствора кофеина»; при отеке легких — внутривенно 0,75 мл 0,05% раствора строфантина или 1 мл 0,06% раствора коргликона. Антикоагулянты применять не следует даже при явных признаках травматического инфаркта миокарда. При выраженных клинических проявлениях шока и кровопотери сразу начинают лечебные мероприятия в полном объеме.

Лечение ушибов сердца без инфаркта миокарда и сопровождающихся инфарктом миокарда направлено на купирование боли в области сердца и за грудиной; улучшение показателей гемодинамики и прежде всего ударного и минутного объемов сердца; нормализацию метаболизма, обменных процессов в миокарде. Применяют различную медикаментозную терапию, ЛФК, механотерапию. Выбор лечебных мероприятий во многом определяется сопутствующими повреждениями органов груди (см.

Переломы ребер и грудины, Ушиб легкого, Разрыв легкого, Разрыв трахеи и крупных бронхов).

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГРУДИ в мирное время преобладают колото-резаные ранения, преимущественно левой половины грудной клетки. Они отличаются относительно малыми повреждениями мягких тканей грудной стенки, редко нарушается реберный каркас. В большинстве случаев это слепые повреждения, затрудняющие определение глубины раны, направления раневого канала. Огнестрельные ранения сопровождаются большим повреждением тканей в результате ударного действия ранящего снаряда; тяжесть повреждения в значительной степени связана с сопутствующими нарушениями скелета грудной клетки; зона повреждения увеличивается при внедрении костных отломков в ткань легкого. Проникающие ранения груди могут сопровождаться закрытым, открытым, клапанным пневмотораксом, гемотораксом, подкожной эмфиземой. Нередки различные сочетания указанных осложнений.

Воздух может проникать в плевральную полость через травматический дефект грудной стенки и из поврежденных ранящим снарядом легкого, бронха, трахеи. Через раневое отверстие воздух попадает в плевральную полость, легкое спадается. При дыхательных экскурсиях средостение с находящимися в

нем крупными сосудами и нервами испытывает постоянные колебания (флотации) вследствие того, что воздух, накопившийся в плевральной полости в момент вдоха, свободно выходит из нее в момент выдоха. Такой пневмоторакс сопровождается так называемым парадоксальным дыханием с маятникообразными колебаниями воздуха в воздухоносных путях обоих легких. При этом во время вдоха часть воздуха из коллабированного легкого попадает в неповрежденное, а на выдохе часть воздуха из здорового проникает в воздухоносные пути коллабированного легкого на стороне пневмоторакса. Таким образом, из процесса дыхания выключается легкое на стороне повреждения одновременно со значительным уменьшением вентиляции здорового легкого и соответственно с резким снижением эффективности дыхательной функции. Нарастание диспноэ приводит к уменьшению венозного возврата и как следствие этого — сердечного выброса.

Чем больше раневое отверстие, тем резче выражены нарушения газообмена и кровообращения, а колебания средостения, приводя к постоянному раздражению чувствительного нервного аппарата, усиливают нейрогенный компонент повреждения. Открытый пневмоторакс с большим дефектом грудной стенки может быстро привести к летальному исходу. Особую опасность для жизни пострадавшего представляет клапанный пневмоторакс, когда рана легкого, бронха или грудной стенки образует клапан, позволяющий воздуху поступать в плевральную полость, но препятствующий его выходу. Все больше и больше воздуха накачивается в плевральную полость, он оттесняет средостение с сердцем и сосудами в противоположную сторону и отдавливает книзу диафрагму.

Состояние пострадавшего быстро становится критическим в связи с нарастанием гипоксии.

При проникающих ранениях подкожная или медиастинальная эмфизема — весьма частое явление. Воздух через раневое отверстие в грудной стенке проникает в подкожную клетчатку, межмышечные пространства. Иногда подкожная эмфизема локализуется лишь в окружности раны, но может распространяться на всю грудную клетку, живот, шею, лицо, конечности. Источником кровотечения в плевральную полость чаще всего бывают сосуды поврежденного легкого, межреберные сосуды, реже — внутренняя грудная артерия или крупные сосуды средостения, сосуды диафрагмы, перикарда, сердца. Кровотечение из крупных сосудов и ран сердца сопровождается массивной, часто смертельной кровопотерей. Кровотечения из паренхимы легкого, особенно при локализации раны в периферической части органа, менее интенсивны и часто самопроизвольно ос-

танавливаются. Условно выделяют три зоны: опасную, угрожаемую и безопасную в зависимости от расстояния между раной и корнем легкого. К опасной зоне относят корень легкого и прикорневую область с крупными сосудами и бронхами первого или второго порядка. При таких ранениях неизбежны профузные кровотечения, напряженный пневмоторакс, нередко со смертельным исходом без своевременного и правильного хирургического пособия. Угрожаемая зона — центральная часть легкого, где локализуются сегментарные сосуды и бронхи, повреждение которых ведет к гемо- и пневмотораксу, чреватому тяжелыми, иногда смертельными осложнениями и также требует своевременной хирургической коррекции. В безопасной зоне, включающей его периферическую часть (плащ легкого), локализуются мелкие сосуды и бронхиолы. Их повреждение обычно не связано с непосредственной угрозой для жизни.

Ранения сердца в мирное время чаще бывают нанесены холодным оружием, реже — огнестрельным: они представляют непосредственную угрозу для жизни и могут очень быстро привести к смерти в связи с профузным наружным или внутренним кровотечением или тампонадой сердца кровью, поступающей при каждой систоле в полость перикарда. Раны сердца делят на непроникающие и проникающие, а последние в свою очередь — на сквозные и слепые. Ранения могут сопровождаться повреждением венечных сосудов, сосочковых мышц, клапанов и перегородок сердца.

При одномоментных ранениях груди и живота (торакоабдоминальных) нарушается целость диафрагмы, а повреждения органов обеих полостей могут быть весьма разнообразны. При ранении диафрагмальной поверхности печени возникает массивный гемоторакс. Иногда в плевральную полость попадает содержимое органов брюшной полости. Нередко происходит дислокация органов живота в плевральную полость через рану диафрагмы со значительным отягощением состояния раненого сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью.

Р а с п о з н а в а н и е . Раненные в грудь жалуются на острую боль в области раны, усиливающуюся при попытках сделать глубокий вдох. Выражена одышка, отмечаются чувство стеснения в груди, нередко кровохарканье. Тяжелые клинические проявления дыхательной недостаточности в виде цианоза, нарушений гемодинамики, психики (возбуждение, испуг) определяются при открытом пневмотораксе с травматическим дефектом грудной стенки. Если рана относительно большая, то в ней видно спавшееся легкое, пролабирующее во время кашля и натуживания, а кровь содержит примесь воздушных пузырьков (пенистая кровь). Из узкого раневого канала в грудной стенке слышен

характерный звук входящего и выходящего воздуха (хлопающий или присасывающий).

Ранения с развитием напряженного пневмоторакса отличаются особой тяжестью. При них выражены экспираторная одышка, резкий цианоз, нарастающая подкожная эмфизема. Пострадавший беспокоен, дыхание поверхностное, резко учащенное, тахикардия. Перкуторно определяются тимпанит, смещение средостения в сторону, противоположную повреждению, при аускультации — отсутствие или резкое ослабление дыхания.

Клинические проявления гемоторакса обусловлены выраженностью кровотечения, сдавления и повреждения легкого, а также смещения средостения. При крайне тяжелом общем состоянии пострадавшего и повреждениях в проекции сердца следует заподозрить ранение сердца. Тампонада сердца проявляется, кроме резкой бледности кожных покровов, слабым пульсом, снижением пульсового давления, резким увеличением сердечной тупости, приобретающей треугольное очертание. На ЭКГ характерно снижение амплитуды всех зубцов, особенно комплекса <2К8 в отведениях от конечностей. Может наблюдаться смещение сегмента 8Т выше или ниже изоэлектрической линии, а также инверсия зубца Т в разных отведениях. Достоверным признаком торакоабдоминального ранения является выпадение через рану груди органов брюшной полости, чаще всего сальника, кишки (см. Обследование пострадавшего первичное — исследование живота).

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить характер повреждения грудной стенки (переломы костей) и внутригрудных органов. Скопление газа и жидкости в плевральной полости, инородное тело в легочной ткани — рентгенологические признаки ранения легкого. Во время диагностической плевральной пункции иногда удается получить воздух и жидкую кровь даже у тех пострадавших, у которых клиническими и рентгенологическими методами гемоторакс и пневмоторакс не выявлялись (чаще при ранении легких с закрытым пневмотораксом). Если клинически и рентгенологически в плевральной полости определяется большое количество крови, а при неоднократных пункциях из разных точек аспирировать кровь не удается (в шприц поступает немного темной крови с мелкими сгустками), то гемоторакс считают свернувшимся. В специализированных учреждениях при ранениях груди используют оптические инструментальные методы исследования — торакоскопию, бронхоско- пию.

Л е ч е н и е . На месте происшествия при открытом пневмотораксе закрывают рану груди герметизирующей (окклюзионной) повязкой. Это ватно-марлевая повязка, пропитанная мазью или