Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

Рис. 65. Механизм переломов дистального эпиметафиза боль-

шеберцовой кости.

Рис. 66. Супинационно-аддук- ционный механизм переломов лодыжек. ^

Э в е р з и о н н ы е переломы происходят вследствие ротации голени вокруг вертикальной оси при фиксированной стопе. В результате такого воздействия, особенно в сочетании с пронационным механизмом, повреждаются дистальные межберцовые связки с последующим расхождением тибио-фибулярного сочленения.

В травматологической практике чаще всего наблюдаются изолированные переломы латеральной и медиальной лодыжек. В трети случаев они сопровождаются переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости (реже — переднего края) в результате присоединения форсированного подошвенного сгибания (разгибания) стопы (рис. 66). Величина костного фрагмента при этом может варьировать от кортикальной пластинки до половины суставной поверхности большеберцовой кости. При повреждениях лодыжек и связочного аппарата, особенно переломах заднего края болъшеберцовой кости и разрывах дистального межберцового синдесмоза, часто наблюдаются подвывихи и вывихи стопы. Дистальные концы костей голени, состоящие из губчатой кости, покрытой тонким компактным слоем, способны выдерживать большие силовые напряжения

только в вертикальном направлении и малоустойчивы к травматическим воздействиям в других направлениях. Особенности кровоснабжения этой зоны при повреждении костей и мягких тканей (при травме и дислокации) обусловливают острый отек, нередко переходящий в хронический с глубокими трофическими нарушениями, особенно при неполном устранении смещения костных фрагментов. Отсутствие конгруэнтности суставных поверхностей чревато развитием деформирующего артроза. Неустойчивость сустава вследствие неустраненных нарушений связочного аппарата способствует прогрессированию дегенеративно-ди- строфических процессов в нем. У детей переломы дистальных эпифизов большеберцовой и малоберцовой костей могут нарушать рост костей. Лечение должно включать раннее и точное восстановление анатомических взаимоотношений в суставах, удержание репонированных отломков костей до сращения, своевременную механофизиотерапию.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Деформация, припухлость в области перелома, нарушающие конфигурацию сустава; локальная болезненная точка, ограничение движений в голеностопном суставе; локальная болезненность в зоне синдесмоза при его разрыве. Характер повреждения уточняется при рентгенологическом исследовании. Наиболее трудно распознавание разрывов дистального межберцового синдесмоза. Подвывих стопы кнаружи, укорочение латеральной лодыжки, ротационные смещения и смещения малоберцовой кости по длине позволяют заподозрить это повреждение. В норме на обычном прямом снимке голеностопного сустава в месте соединения берцовых костей образуется треугольное просветление из-за наложения (суперпозиция) двух костных теней. Поперечный размер просветления уменьшается при рентгенографии голеностопного сустава с поворотом стопы внутрь на 15—20° и совсем исчезает при повороте на 30°. При этом между берцовыми костями образуется щель, равная в норме 4—5 мм. При разрывах синдесмоза размеры этой щели на рентгенограммах увеличиваются. Для подтверждения повреждения синдесмоза следует выполнить прямую рентгенограмму при укладке конечности в положении внутренней ротации голени на 25—30°; при разрыве дистального тибио-фибулярного сочленения отсутствует суперпозиция берцовых костей.

Л е ч е н и е . Переломы без смещения лодыжек, переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости лечат с применением циркулярной гипсовой повязки от кончиков пальцев до коленного сустава. При выраженном отеке на кладывают лонгетную гипсовую повязку, конечности придают возвышенное положение и по спадении отека повязку переводят в циркулярную (с обязательным рентгенологическим конт ролем). При изолированных переломах одной лодыжки иммоби-

лизация на 4—5 нед, двух лодыжек— 7—8 нед, заднего или переднего края большеберцовой кости — 5—6 нед. если повреждено менее трети суставной поверхности, и 7—8 нед, если повреждено более трети суставной поверхности, при сочетании переломов лодыжек и заднего или переднего края большеберцовой кости — 2 Уг — 3 мес. Стопу фиксируют под прямым углом при переломе лодыжек, в положении легкого тыльного сгибания — при переломах заднего края дистального эпиметафиза и в положении легкого подошвенного сгибания — при переломах переднего края. Дозированная нагрузка в гипсовой повязке со стременем разрешается при переломе одной лодыжки через 2—3 нед, двух лодыжек — 5—6 нед, заднего или переднего края — через 3—4 нед (если повреждено менее трети суставной поверхности) и 5—6 нед (если повреждено более трети суставной поверхности). Трудоспособность восстанавливается через 7— 9 нед при изолированных переломах одной лодыжки, 9—11 нед при переломах двух лодыжек и 3 Уг—4 мес при сочетании переломов лодыжек и суставного конца большеберцовой кости.

Переломы лодыжек со смещением лечат путем одномо - ментной репозиции после надежного обезболивания (введение 20 мл 2% раствора новокаина в область перелома, в полость сустава) с последующей иммобилизацией конечности гипсовой повязкой до их сращения и своевременным назначением механофизиотерапии.

При переломах медиальной лодыжки со смещением отломков вправление осуществляют путем давления на внутреннюю лодыжку снизу вверх и спереди назад (можно через гипсовую лонгету до ее затвердевания). Для фиксации применяют У-об- разную лонгетную повязку, укрепляемую вначале мягким бинтом. По мере спадения отека ее подбинтовывают с целью предупреждения вторичного смещения. После спадения отека (8—10 дней) повязку переводят в лонгетно-циркулярную до коленного сустава и по затвердевании укрепляют стремя или каблучок. Через 2—3 нед разрешают дозированную нагрузку. Иммобилизация длится 5—6 нед, восстановление трудоспособности наступает через 1 '/2—2 мес. При переломах латеральной лодыжки со смещением одной рукой охватывают нижнюю треть голени с внутренней стороны, другой — пятку снаружи и большим пальцем надавливают на латеральную лодыжку внутрь до ощущения упора. Иммобилизация У-образной или циркулярной гипсовой повязкой на 5—6 нед. Дозированная нагрузка разрешается через 2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2—2 Уг мес.

Репозицию отломков„при пронационно-абдукционных переломах лодыжек с подвывихом стопы кнаружи выполняют следующим образом. Помощник осуществляет противовытяжение за голень конечности, согнутой в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Хирург выполняет тракцию по оси, не-

сколько усиливая пронацию и отведение стопы, затем максимально сдвигает стопу кнутри и супинирует ее. Непосредственным давлением на лодыжки удается приблизить их к центральным отломкам. Для удержания стопы в правильном положении под прямым углом к продольной оси голени и в среднем положении между пронацией и супинацией накладывают У-образ- ную лонгетную повязку, которую фиксируют мягким бинтом. После затвердения повязки дополнительно накладывают заднюю гипсовую лонгету. Конечности в течение недели придается возвышенное положение. По мере уменьшения отека лонгетную повязку укрепляют мягкими бинтами, а по его спадении переводят в лонгетно-циркулярную с обязательным тщательным формированием свода стопы и последующим рентгеновским контролем. Длительность иммобилизации — 8—10 нед. Дозированная нагрузка разрешается в гипсовой повязке со стременем через 4— 5 нед, полная — через 1Уг— 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Обязательно ношение супинатора в течение года.

Репозицию отломков при супинационно-аддукционных переломах лодыжек выполняют так же, как и при пронационно-аб- дукционных переломах, с той лишь разницей, что после вытяжения стопы по длине, супинации и приведения ее сдвигают кнаружи и пронируют, устанавливая стопу при наложении повязки в среднее положение. Иммобилизация гипсовой повязкой, последующее лечение, сроки нагрузки, восстановление трудоспособности такие же, как и при пронационно-абдукционных переломах.

Репозицию отломков при переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кзади выполняют следующим образом. Больной лежит на спине, нога согнута под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Хирург одной рукой охватывает пятку сзади, второй рукой — передний отдел стопы с тыльной стороны; ассистент фиксирует голень. Осуществляют тракцию по длине и усиление подошвенного сгибания стопы, устраняют боковые смещения стопы, затем ее выводят из подошвенного сгибания в положение разгибания. При неудавшемся сопоставлении фрагмента заднего края большеберцовой кости можно применить закрытую (подкожную) репозицию с помощью шила. Тонкое шило под местной анестезией вводят по наружному краю пяточного сухожилия в сместившийся отломок и его низводят до упора в таранную кость. Затем шило продвигают через отломок в материнское ложе и выполняют рентгеновский снимок. При хорошем стоянии фрагмент фиксируют спицами, проведенными рядом с шилом. Шило удаляют, концы спиц скусывают и погружают под кожу. Внешнюю фиксацию осуществляют вначале корытообразной гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети

бедра. После затвердения на переднюю поверхность нижней трети голени и голеностопного сустава помещают ватно-марле- вую прокладку и лонгету переводят в циркулярную гипсовую повязку. Длительность иммобилизации 10—12 нед. Если для удержания отломков создавалась гиперкоррекиия, то через 5—6 нед после репозиции стопу осторожно переводят в среднефизиологическое положение и вновь фиксируют циркулярной гипсовой повязкой. Восстановление трудоспособности через 3 VI — 4 Уг мес.

Репозицию отломков при переломах лодыжек и переднего края дистального зпиметафиза большеберцовой кости со смещением стопы кпереди выполняют путем тракции за «топу по длине с подошвенным сгибанием ее и перемещением кзади после устранения боковых смещений. Для обеспечения контакта костного фрагмента с материнским ложем следует сдавить дистальный метаэпифиз в ггереднезаднем направлении. Гипсовая иммобилизация в положении умеренного подошвенного сгибания вначале передней лонгетой, после затвердения — циркулярной гипсовой повязкой на 9—11 нед. Через 5—6 нед, т.е. после образования первичной костной спайки, стопа осторожно, без насилия переводится в среднефизиологическое положение и фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Срок иммобилизации 4 мес, трудоспособность восстанавливается через 5 мес.

У больных со сложными переломами лодыжек, выраженным смещением костных фрагментов, тяжелыми повреждениями окружающих мягких тканей, при неудавшейся одномоментной репозиции или невозможности удержания репонированных отломков, а также в случаях застарелых повреждений применяют скелетное вытяжение за пяточную кость с дополнительными тягами за спицы, проведенные через сместившиеся костные фрагменты. Кроме того, в последние годы при подобных повреждениях успешно применяют чрескостные дистракционные аппараты в комбинации со спицами с упором.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е показано при: 1) неудавшейся закрытой репозиции или явных признаках интерпозиции мягких тканей; 2) полных разрывах связочного аппарата (дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки; 3) переломах переднего или заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости со смещением, включающих треть и более суставной поверхности; 4) неоднократных вторичных смещениях сопоставленных отломков и стопы; 5) застарелых, неправильно сросшихся и несросшихся переломах. Операция заключается в восстановлении анатомических образований голеностопного сустава: открытая репозиция костных фрагментов и удержание их в правильном положении, сшивание связочного аппарата.

Обезболивание общее, внутрикостная или перидуральная анестезия. Доступы — см. Артротомия голеностопного сустава.

При переломе лодыжек выполняют остеосинтез металлическими винтами, гвоздями, спицами. Фрагменты дистального метаэпифиза болъшеберцовой кости фихсируют винтами, гвоздями. После остеосинтеза лодыжек и фрагментов эпиметафиза большеберцовой кости обязательна внешняя иммобилизация гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации, последующее лечение, длительность нетрудоспособности больных такие же, как и при консервативных методах лечения этих переломов без смещения отломков.

При разрыве дистального межберцового синдесмоза применяют стягивание и скрепление берцовых костей болтом или спицами с упором без обнажения области синдесмоза или с обнажением и удалением интерпамированных рубцовых тканей. В послеоперационном периоде показаны иммобилизация на 4— 6 нед, механофизиотерапия. Дозированная нагрузка разрешается через 6—8 нед после операции, полная — через 3—3 Уг мес. Трудоспособность восстанавливается через 3 Уг—4 мее.

•При повреждении дельтовидной связки поперечный разрыв ушивают П-образными швами, а если связка отрывается с костным фрагментом медиальной лодыжки, то его фиксируют к материнскому ложу чрескостными швами. Если дельтовидную связку указанными способами восстановить не удается (разволокнение, застарелые повреждения), то прибегают к операции пластического замещения дельтовидной связки передней половиной сухожилия задней болъшеберцовой мышцы (по В. Н. Гурьеву). Из внутреннего бокового подхода (см. Артротомия голеностопного сустава) в нижней части операционной раны вскрывают сухожилие задней большеберцо-вои мышцы, вывихивают его в рану и рассекают вдоль от осно-

через 8—10 мес.

Эпифизеолиз (остеоэпифизеолиз) дистального эпифиза большеберцовой кости наблюдается у детей старшего возраста, нередко сопровождается отрывом костной ткани метафиза (остеоэпифизеолиз), переломом латеральной лодыжки, реже — нарушением дистального межберцового синдесмоза.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, нарушение функции, припухлость, деформация, зависящая от степени смещения, при пальпации болезненность по эпифизарной линии. Характер повреждения уточняется по рентгеновским снимкам.

Л е ч е н и е . Эпифизеолизы без смещения лечат круговой гипсовой повязкой от пальцев стопы до коленного сустава в течение 4—6 нед. Эпифизеолизы со смещением подлежат одномоментной ручной репозиции под наркозом. Больного укладывают на спину, конечность сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Ассистент удерживает голень, хирург манипулирует стопой в зависимости от вида смещения. Выпол-

няют вытяжение. При смещении дистального фрагмента кпереди хирург перемещает стопу кзади, одновременно осуществляя пальцевое давление на дистальный отломок спереди; при смещении эпифиза кзади стопу и отломок выводят кпереди. Одновременно устраняют и боковые смещения. Для лучшей адаптации поверхностей излома в конце репозиции следует сделать умеренные ротационные движения стопой. Иммобилизация круговой гипсовой повязкой на 6—8 нед. Дозированная нагрузка разрешается после снятия гипсовой повязки, полная — через 2— 4 нед после окончания иммобилизации.

О ш и б к и и о с л о ж н е н и я в лечении переломов лодыжек. Диагностические ошибки: неправильная трактовка характера повреждения (нераспознавание разрывов связок дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки и др.); лечебные ошибки: поздняя репозиция, недостаточное обезболивание, неустранение смещения отломков, грубые, травматичные манипуляции без полного расслабления мышц; необоснованные повторные закрытые репозиции, неполноценная иммобилизация, отсутствие клинико-рентгенологического контроля за состоянием конечности (после репозиции и спадения отека), несвоевременная нагрузка на поврежденную конечность, пренебрежение механофизиотерапией, применение консервативных методов лечения при невправимых, плохо удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек, полных разрывах связочного аппарата. Осложнения: вторичное смещение отломков; хронический травматический отек, часто связанный с невритом пяточной ветви большеберцового нерва (профилактика заключается в ранней и полной репозиции отломков); деформирующий остеоартроз голеностопного сустава, связанный с острым повреждением суставного хряща и последующими постоянными микротравмами при нарушении конгруэнтности суставных по-

верхностей; несращения лодыжек; нарушение процесса роста кости у детей.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ — МЕЖМЫЩЕЛКОВОГО ВОЗВЫШЕНИЯ БОЛЫНЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ. Встречается редко, обычно в сочетании с переломами мыщелков голени. У подростков и юношей, как правило, бывает отрывным (отрыв крестообразных связок вместе с костным фрагментом при их чрезмерном натяжении).

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы — удар по передней поверхности нижней трети бедра при согнутой и фиксированной голени. Боль, нарушение функции, припухлость сустава, сглаживание контуров, «баллотирование надколенника», часто наблюдаются симптомы переднего или заднего «выдвижного ящика» (см. Разрывы связок коленного сустава). Характер повреждения уточняется на рентгенограмме. При изолированных повреждениях плоскость излома обычно проходит через основание межмыщелкового возвышения в средней его части. Фрагмент мыщелкового возвышения может свободно смещаться в полость сустава.

Л е ч е н и е . Обезболивание и устранение гемартроза. При переломах без смещения (без клинических проявлений недостаточности крестообразных связок) — иммобилизация гипсовой повязкой в положении расслабления сумочно-связочного аппарата (сгибание в коленном суставе под углом 170°) на 3—4 нед. При полном отделении межмыщелкового возвышения с выраженной недостаточностью крестообразных связок, ущемлении сместившегося фрагмента в суставе межмыщелковое возвы-

шение фиксируют к его ложу шелком или костным шурупом.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ - МЫЩЕЛКОВ. Механизм травмы, травматологическая характеристика, клиническая картина, тактика и методы лечения, сроки иммобилизации, нагрузки, восстановления трудоспособности при переломах мыщелков голени, эпифизеолизов (остеоэпифизеолизов) аналогичны таковым при повреждениях мыщелков бедренной кости (см. Перелом бедра — мыщелков). Переломы мыщелков большеберцовой кости чаще сопровождаются повреждением менисков и сумочно-свя- зочного аппарата, иногда повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При значительной вколоченности мыщелков, особенно наружного, часто не удается консервативными методами восстановить конгруэнтность сустава и приходится выполнять опе-

рацию для поднятия смещенного мыщелка и его фиксации на своем месте. Следует стремиться по возможное*» сохранить связь мыщелка с окружающими мягкими тканями.

В запущенных случаях, когда мыщелок вправить не удается, применяют операцию Ситенко. Широким долотом рассекают осевший мыщелок в направлении, параллельном его сустав-

ной поверхности. Затем вместе с суставной поверхностью его приподнимают несколько выше суставной поверхности противоположного неповрежденного мыщелка большеберцовой кости; к образовавшийся дефект костной ткани внедряют ауто- и аллотрансплантат, предварительно заготовленный и рассчитанный по величине образовавшегося дефекта. После небольшой компрессии тканей с целью лучшего контакта выравнивают уровни мыщелков. Осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до ягодичной складки на 4—6 нед, затем на месяц накладывают съемную гипсовую лонгету. Сроки нагрузки (с учетом перестройки трансплантата) и нетрудоспособности увеличиваются. Дозированная нагрузка разрешается через 3 мес, полная — через 5 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5—7 мес. При мелкооскольчатом, раздробленном переломе мыщелка (чаще его основания) также возникает костный дефект после репозиции, который необходимо восполнить

аутоили аллотрансплантатом.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ (кроме ладьевидной и полулунной). Наиболее часто повреждается трехгранная кость, затем гороховидная, кость-трапеция, крючковидная, головчатая и трапециевидная кость. Чаще переломы бывают изолированными, иногда сочетаются с повреждением ладьевидной кости. Травма, как правило, наступает при прямом силовом воздействии.

Распознавание . Учитывают механизм травмы. Боль, местная припухлость и локальная болезненность при пальпации в проекции поврежденной кости, усиление болей при осевой нагрузке на соответствующие пальцы, ограничение движений в лучезапяетном суставе, снижение силы кисти.

Л е ч е н и е : иммобилизация кисти гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении от основания пальцев до локтевого сустава на 3—4 нед. Функциональное лечение со съемной гипсовой лонгетой не менее 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

ПЕРЕЛОМ КИСТИ - ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ составляет 1,5—4% всех переломов костей скелета, 15—18% переломов костей кисти и 40—60% переломов костей запястья и возникает при падении на максимально разогнутую кисть с лучевым или локтевым ее отведением, реже при непосредственном ударе или сдавлении этой области; может сочетаться с переломом лучевой кости в типичном месте, с вывихом костей запястья (см. Вывих кисты перилунарный, Вывил кисти — пааулу/ыоа кости). Различают внесуставные, или бугорковые переломы и внутрисуставные, или переломы ладьевидной кости в дистальной, средней и проксимальной трети.

Чрезбугорковые переломы хорошо срастаются. Ладьевидная кость имеет вытянутую форму и обычно ломается в средней

трети пополам. При этом проксимальный отломок расположен в первом ряду костей запястья, дистальный перемещается вместе с костями второго ряда, и отломки оказываются в неблагоприятных условиях для срастания. Это обстоятельство усугубляется отсутствием надкостницы, недостаточностью кровоснабжения, обусловленной повреждением питающих внутрикостных сосудов. Сращение возможно при полной и длительной адаптации костных фрагментов. Несращение кости, асептический некроз приводят к нарушению конгруэнтности и деформирующему остеоартрозу.

Распознавание . Учитывают механизм травмы. Боль в области запястья, усиливающаяся при лучевом или локтевом отведении кисти в положении небольшого тыльного сгибания, припухлость и болезненность при пальпации в области анатомической табакерки. Осевая нагрузка на I—II пальцы вызывает усиление болей. Нарушается функция лучезапястного сустава, снижается мышечная сила кисти. Чрезвычайно важна правильная укладка кисти при выполнении рентгенологических снимков; в переднезадней проекции их выполняют при супинации на 15—20°, локтевой девиации и тыльной флексии кисти (20-25°).

При свежем переломе ладьевидной кости на рентгенограмме видны тонкая зазубренная линия перелома в поперечном, реже — в косо-поперечном направлении, нарушение структуры костных балок. В сомнительных случаях следует повторить рентгенологическое исследование через 2—3 нед. Выявляется относительно широкая линия перелома, обусловленная резорбцией губчатого вещества отломков. Перелом ладьевидной кости дифференцируют с врожденной аномалией, когда кость состоит из двух половин и контуры фрагментов ладьевидной кости на рентгенограмме ровные, гладкие, структура губчатой кости не изменена.

Лечение . При свежих переломах осуществляют иммобилизацию циркулярной гипсовой повязкой от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательной фиксацией проксимальной фаланги I пальца в положении отведения. Кисти придают положение легкой тыльной флексии и лучевого отклонения. С первых же дней показана лечебная гимнастика в свободных от иммобилизации суставах.

Длительность иммобилизации 8 нед при внесуставных переломах и 4 мес при внутрисуставных. По снятии гипсовой повязки обязателен рентгенологический контроль; при сращении назначают ЛФК, теплые ванны, направленные на восстановление функции. Трудоспособность при внесуставных переломах восстанавливается через 2 / 4 — 3 мес, при внутрисуставных — через 5—6 мес. При переломах с вывихом одного из фрагментов (см. Вывих кисти — ладьевидной кости) выполняют репози-