Травматология. Справочник. Краснов А.Ф

порции внутренней широкой мышцы с фасциально-апоневроти- ческим лоскутом на сухожилие прямой мышцы бедра и надколенник (рис. 46).

ВЫВИХ ПЛЕЧА составляет до 60% всех травматических вывихов. В функциональном отношении плечевой сустав самый совершенный (по широте диапазона и разнообразию движений), но он часто подвергается травме из-за малой площади соприкосновения суставных поверхностей (хрящевая поверхность ГОЛОБКИ намного превосходит поверхность суставной впадины и имеет меньший радиус кривизны). Капсула тонка, обширна и слабо натянута, а развитие, форма и расположение связок на капсуле сильно варьируют. Прочность сустава обеспечивается в основном окружающими мышцами, сухожильные волокна которых вплетаются в капсулу сустава. Передненижний отдел капсулы слабо защищен и легче поддается насилию со стороны головки.

В большинстве случаев вывих плеча происходит в результате непрямого приложения силы — рычагообразного воздействия на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку). Головка превращается в короткое плечо рычага, при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (передненижних отделах) и выскакивает из суставной впадины. Здесь головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще наблюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и значительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, подключичный, внутригрудной, подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Подмышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам. Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной впадине. ПодклювоБИДНЫЙ вывих нередко сопровождается переломом клювовидного отростка, реже — акромиального отростка лопатки. Может произойти перелом большого бугорка, реже — малого бугорка с отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом края суставной 'впадины. При особо тяжелых травмах вывих может осложниться переломом в области анатомической или хирургической шейки — переломовывих плеча (обычно вначале происходит вывих, а затем продолжающееся насилие ломает плечевую кость), повреждением плечевого сплетения или отдельных нервных стволов и очень редко магистральных сосудов.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают анамнез: резкие бол», нарушение функции вслед за травмой. Типичное положение плеча: при подкрыльцовом вывихе рука отведена (пострадавший удерживает ее здоровой рукой, наклонившись в больную сторону);

при подклювовидном, внутриклювовидном, подключичном вывихах отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи Продольная ось плеча проецируется медиальнее плечевого сустава Отчетливо выявляется асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежденного плеча (вместо округлых очертаний поврежденный плечевой сустав приобретает угловатость в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы). При пальпации головка не обнаруживается в обычном месте, здесь выявляется западение, особенно отчетливое при поднятии плеча и соответствующем расслаблении дельтовидной мышцы. Часто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины Большая грудная мышца напряжена, натянута над ней, что отчетливо определяется при сравнении с другой стороной Движения в суставе невозможны из-за болей и характерного пружинящего сопротивления, обусловленного рефлекторно сократившимися мшшцами, нарушением их синергизма

Смещенная головка плеча может повредить или сдавить нервный ствол, нервное сплетение, сосуды Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутствует Необходимо обратить внимание на функцию пальцев и кисти, а также на чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей ввиду частого повреждения подкрыльцового нерва Показано целенаправленное неврологическое исследование и определение состояния периферического кровообращения Следует помнить и о других возможных осложнениях вывиха, которые будут дополнять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью плеча, обширностью кровоизлияния и другими признаками Перед вправлением обязательно рентгенологическое исследование с соответствующей укладкой пострадавшего (см Обследование пострадавшего первичное)

Л е ч е н и е Устранение вывиха обязательно в порядке неотложной помощи пострадавшему Необходимо полное мышечное расслабление У лиц с хорошо развитой мускулатурой предпочтительнее наркоз Местное обезботивание (в полость с>става вводят 30—40 мл 1% раствора новокаина) сочетают с введением наркотиков (1 мл 1% раствора морфина), но анестезия не всегда бывает полной

Поскольку в 80% случаев головка смещается в подключичную область, целесообразно выполнять подключичную анестезию нервных стволов плечевого сплетения, участвующих в иннервации капсулы сустава и мышц верхних конечностей пояса Иглу вкалывают в подключичную область перпендикулярно к кожному покрову на границе наружной и средней трети ключи-

цы, на 1 см дистальнее ее нижнего края, на глубину 2,5—3,5 см. Вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Вывих можно вправить вытяжением и рычагоподобными воздействиями (способ Кохера), вытяжением с применением внешних усилий (способ Мухина), вытяжением с использованием веса конечности (способ Джанелидзе). Способ вправления зависит от характера, давности вывиха, конституции, возраста больного, сопутствующих повреждений.

Способ Кохера применяют у лиц с выраженной мускулатурой, при несвежих передних вывихах плеча, неудавшихся попытках вправления другими методами. Противопоказан при переломовывихах, переломах большого бугорка, у лиц с выраженным остеопорозом. Метод состоит из четырех последовательных этапов. 1. Хирург захватывает поврежденную руку за область локтя и предплечья, плотно прижимает ее к грудной клетке и осуществляет медленную тракцию в течение 3—4 мин, благодаря чему вывихнутая головка выводится из-под клювовидного отростка и становится впереди суставной впадины. 2. Прижатое к туловищу плечо с помощью предплечья, которое используется как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной поверхностью тела (головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед). 3. Не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, хирург медленно продвигает прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху (головка надвигается на край суставной впадины). 4. Предплечье быстро поворачивают кнутри и забрасывают руку таким образом, что кисть оказывается у здорового плечевого сустава; 3-й и 4-й этапы практически осуществляют одновременно. Все этапы выполняют строго последовательно, без грубых, резких движений. Обычно вправление происходит на 2— 3-м этапах.

Способ Джанелидзе применяют при свежих вывихах. После обезболивания больного укладывают на бок на стол таким образом, чтобы пострадавшая конечность свешивалась за край стола, а голова лежала на приставном столике. Следует уложить больного удобно, под лопатку подложить мешочек с песком, обеспечивая ее плотное прилегание к краю стола; утомление и расслабление мышц достигаются за счет веса конечности. В таком положении больной находится 20—25 мин. Затем хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и оттягивает ее вниз, производя при этом ротационные движения (вначале кнаружи, затем кнутри); происходит вправление вывиха.

Способ Мухина целесообразнее применять при подмышечных вывихах и частичных переломах головки. Пострадавший

лежит или сидит. Лопатку, область пояса верхних конечностей охватывают полотенцем или свернутой простыней, пропуская концы через надплечье и подмышечную впадину; соединенные концы на спине удерживаются помощником. Хирург отводит руку до прямого угла, осуществляет вытяжение по длине и выполняет вращательные движения плеча (вначале кнаружи, а затем кнутри). Если .вправление не наступает, то хирург давит на головку ладонью или, не прекращая тяги за плечо, опускает его впереди грудной клетки. В этот момент обычно вывих устраняется.

Способ Мешкова. В положении больного лежа на спине или сидя помощник отводит поврежденную руку вверх и вперед под углом 35—40° к фронтальной плоскости. Хирург оказывает давление кончиками пальцев на вывихнутую головку вверх и вперед при аксилярных, вверх и назад при передних вывихах, а второй рукой осуществляет давление на акромиальный отросток лопатки. В момент приложения силы к головке плеча и акромиальному отростку ощущается смещение головки в направлении суставной впадины. Начавшееся вправление облегчается одновременным опусканием вниз поднятой руки больного, что делает помощник по просьбе хирурга.

После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Для иммобилизации применяют гипсовую лонгету, накладывая ее от здорового надплечья сзади сверху и продолжая на пораженное плечо вниз до пястно-фаланговых суставов поврежденной конечности. В подмышечную впадину вкладывают ватно-марлевый валик для расправления нижней складки суставной капсулы (во избежание ее облитерации). Предплечье сгибают под прямым углом и устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией; кисти и пальцам придают среднее физиологическое положение. При передних вывихах плечо отводят на 45—60° и выводят вперед на 20—30° от фронтальной плоскости.

Срок иммобилизации устанавливают индивидуально, у лиц активного возраста он составляет 3—4 нед. Пожилым людям руку подвешивают на мягкой косынке с валиком в подмышечной впадине на 1 Уг—2 нед, поскольку длительная иммобилизация у пожилых чаще вызывает тугоподвижность в плечевом суставе. С 3—4-го дня после устранения вывиха начинают физиотерапевтическое лечение и ЛФК (УВЧ на область плечевого сустава а течение 6—8 дней, активные движения, кисти и пальцев, а также статические упражнения для мышц лояса верхних конечностей и плеча). После снятия лонгеты или повязки назначают ЛФК, массаж, аппликации парафина, озокерита или лечебной грязи низких и средних температур, а также электро-

стимуляцию мышц руки и пояса верхних конечностей (см. Физиотерапия при повреждениях). В неосложненных случаях трудоспособность восстанавливается обычно через 1 Уг — 2 мес, у лиц тяжелого физического труда — не ранее 4 мес.

При невправимых свежих вывихах плеча (интерпозиция) показано открытое вправление под наркозом. Лучше использовать подход к суставу по В. Д. Чаклину (см. Артротомия), при котором обеспечивается хороший доступ к плечевому суставу и вывихнутой головке. После операции показана иммобилизация торакобрахиальной гипсовой повязкой на 4—5 нед.

При застарелых вывихах плеча лечение начинают с попытки консервативного вправления под наркозом с миорелаксантами. При неудаче следует прибегнуть к открытому вправлению. Доступы, техника, послеоперационное введение такие же, что и при свежих невправимых вывихах. У пожилых людей при отсутствии болей и удовлетворительной функции конечности лучше воздержаться от оперативного вмешательства.

Осложненные вывихи плеча. Вывих плеча с переломом большого бугорка устраняют консервативным способом. Иммобилизация конечности на отводящей шине или торакобрахиальной повязкой в положении отведения плеча до горизонтального уровня. При хорошей адаптации большого бугорка иммобилизацию прекращают через 4—5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8—10 нед. Если консервативным способом не удается сопоставить большой бугорок, то прибегают к операции, фиксируя его к ложу швами или винтом. Иммобилизация в течение 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 7—8 нед

В ы в и х с п е р е л о м о м г о л о в к и и л и ш е й к и п л е - ча (переломовывих) относится к разряду тяжелых, трудноустранимых повреждений в этой области Тактика хирурга зависит от степени и характера смещения, возраста пострадавшего, нарушений кровообращения и иннервации. При соответствующей подготовке хирурга и отсутствии противопоказаний можно сделать попытку одномоментного устранения вывиха и репозиции отломков под общим обезболиванием с последующей фиксацией торакобрахиальной гипсовой повязкой или скелетным вытяжением на отводящей шине (см. Переломы плеча). При повреждении сосудисто-нервных образований, развороте смещенной головки, а также безуспешности закрытой репозиции показаны оперативное устранение вывиха, репозиция отломков и их скрепление У пожилых людей при отсутствии сдавления нервнососудистого пучка от операции можно отказаться, поскольку функция руки обычно постепенно улучшается.

В ы в и х п л е ч а с п е р е л о м о м к р а я с у с т а в н о й в п а д и н ы . Если отломок остается смещенным после устране-

ния вывиха, то прибегают к операции. Маленький фрагмент, блокирующий сустав, удаляют, крупный фиксируют к ложу в целях профилактики привычного вывиха (см. Вывих плеча привычный).

Ошибк и и ос л о ж не ни я. При обследовании больного с вывихом плеча не учитывается возможное повреждение сосудов и нервов; не выполняется рентгенологическое исследование перед устранением вывиха; осуществляют вправление без достаточного обезболивания и релаксации мышц. Выбор способа вправления вывиха без учета показаний, технически неправильное вправление {быстрое, грубое, многократное). Несоблюдение сроков иммобилизации. Основные осложнения: разрыв корешков и отдельных нервов плечевого сплетения (особенно часто страдает локтевой, реже — лучевой нерв). Показана ранняя ревизия плечевого сплетения. Повреждение крупных артериальных и венозных стволов устраняется при раннем оперативном вмешательстве. Привычный вывих плеча — показано оперативное лечение (см. Вывих плеча привычный).

Вывих плеча привычный — неоднократный вывих плеча без значительных травматических насилий, при определенных движениях; рассматривается как осложнение острого травматического вывиха. В анамнезе обычно острый передний травматический вывих, затем вывих возникает внезапно при движениях, связанных большей частью с отведением и наружной ротацией верхней конечности. Причины: устранение вывиха плеча без анестезии или при недостаточном обезболивание, без необходимой мышечной релаксации; пренебрежение реабилитационными мероприятиями после устранения вывиха или осуществление их в неполном объеме (недостаточная, кратковременная иммобилизация или ее отсутствие, нерациональная физическая нагрузка и т. п.). Предрасполагающие факторы: потеря суставной капсулой прочности и эластичности вследствие рубцового перерождения после травмы; разрывы сумки плечевого сустава и ее отрывы от проксимального конца плечевой кости и шейки лопатки; развитие рубцовой ткани в мышцах и сухожилиях (очагах бывших кровоизлияний) с потерей сократительной способности и эластических свойств, а также их взаимного синергизма (миобаланса); нестабильность плечевого сустава при повреждении фиброзно-хрящевых и костных элементов плеча и лопатки, участвующих в его образовании; неустраненные разрывы мышц (чаще над- и подостной); аномалии развития сустава; сочетание перечисленных факторов.

Р а с п о з н а в а н и е . В анамнезе повторные (иногда частые) вывихи плеча после первичного травматического вывиха, возникающие при ослаблении больным контроля за своими движе-

ниями (нередко во сне); сознательное ограничение определенных движений из боязни возникновения вывиха. При осмотре — умеренная атрофия мышц плечевого сустава, снижение силы дельтовидной мышцы. Патогмоничный признак — активное ограничение наружной ротации плеча при его отведении сравнительно со здоровой конечностью.

Основные рентгенологические признаки относительно давнего привычного вывиха плеча: локальный остеопороз в зоне прикрепления мышц, ротирующих плечо кнаружи; сглаженность' контуров (дефект) ободка суставного отростка лопатки; дефект с ровными контурами, большей частью на задненаружной поверхности головки плечевой кости. Дефекты обычно возникают при первоначальных вывихах и сглаживаются при последующих. С помощью контрастных рентгенологических исследований удается выявить резкое увеличение объема суставной капсулы, особенно в передненижнем отделе, ее разрывы, отрывы и разрывы фиброзно-хрящевого края (лимбуса) суставного отростка лопатки.

Л е ч е н и е только оперативное в условиях специализированных учреждений. Предложено более 300 методов хирургического лечения привычного вывиха плеча и их модификаций. При выборе метода операции учитывают возраст больного, специфику физических нагрузок, изменения в костных элементах сустава. Предпочтительнее внесуставные вмешательства, однако при наличии в суставе свободных тел, обрывков капсулы, вызывающих блокаду, прибегают к вмешательствам в полости сустава.

В большинстве случаев привычного вывиха плеча грубых костных нарушений плечевого сустава не отмечается, в связи с чем показания для вмешательства на костном аппарате редки. Чаще используют мышечную пластику (с целью коррекции мышечного дисбаланса), создание связок, фиксирующих головку плеча, комбинированные операции Группа операций по созданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее многочисленна. А. Ф. Краснов (1968) предложил транспозицию и внутрикостный аутотенодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы без его рассечения с целью восстановления синергизма и миобаланса, укрепления переднего, наиболее слабого участка плечевого сустава, формирования связки, стабилизирующей плечо (аналогично круглой связке бедра). Операция состоит из следующих этапов. 1. Передним вертикальным, чуть изогнутым кнаружи разрезом по проекции межбугорковой борозды в среднефизиологическом положении конечности обнажают зону сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. После рассечения поперечной связки названное сухожилие мобилизуют в области входа в полость сустава вверху до перехода в мы-

Рис. 47. Операция при привычном вывихе плеча по Краснову.

шечное брюшко внизу, для чего на треть ширины рассекают сухожилие большой грудной мышцы (рис. 47). 2. Мобилизованное сухожилие на марлевой петле оттягивают кнутри. Из выпуклой части большого бугорка формируют костную створку, основанием обращенную кнаружи. Проводят окаймляющий разрез по верхней, внутренней и нижней сторонам выпуклости большого бугорка. 3. Широким тонким остеотомом, внедренным через разрез надкостницы, отщепляют костную створку и отворачивают ее на 80—90° кнаружи. Связь костной створки с надкостницей и мышцами сохраняется с наружной стороны. 4. В обнаженной после отворачивания створке костной поверхности формируют вертикальную канавку параллельно межбугорковому желобку, на 1,5—2 см кнаружи от него, имеющую ширину по размеру сухожилия двуглавой мышцы (в среднем 0,8—1,5 см). Стенки и концы искусственной канавки выравнивают. В нее перемеща-

ют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Перемещенное сухожилие должно располагаться под капсулой., внутрисуставно, иметь равномерный вход и выход из костного желобка без резких углов. Перед входом и выходом из канавки сухожилие фиксируют тонким кетгутом к окружающим мягким тканям. С целью предупреждения нарушения питания сухожильной ткани не следует брать в шов более трети диаметра сухожилия и туго стягивать швы. Затем сухожилие покрывают костной створкой, ее укладывают на место и пришивают к ложу 2—3 чрескостными швами хромированным кетгутом. Плотно стягивают кеггутовыми швами расширенную спереди суставную капсулу (капсулорафия). Сшивают рассеченную поперечную межбугорковую связку и верхний край рассеченного сухожилия большой грудной мышцы. Рану послойно зашивают наглухо кетгутовьши узловыми швами.

При привычных вывихах плеча, связанных с компрессией головки, предусматривают устранение деформации с одновременным укреплением плеча. Для этого долотом подходят к месту ко-стного дефекта (у его основания) спереди назад через толщу губчатой кости. Расширяют образовавшуюся от введения долота щель, выполняя рычагообразные движения, и одновременно поднимают участок вдавления на уровень или несколько выше нормальной границы костной поверхности. Образовавшийся дефект заполняют аутоили аллотрансплантатом, затем осуществляют транспозицию и внутрикостный аутотенодез сухожилия бицепса. После операции накладывают гипсовую торакобрахкальную повязку на 4—5 нед с отведением плеча в сторону на 45—60° и выведением конечности вперед на 20—30°. Предплечье сгибают под прямым углом и устанавливают в среднем физиологическом положении. Пальцы и кисть также находятся в среднем физиологическом положении.

Через 2—3 дня после операции начинают активные движения кисти, пальцев, статическое напряжение мышц пояса верхних конечностей в гипсовой повязке. Затем разрабатывают движения в освобожденной от гипсовой повязки конечности. Одновременно проводят массаж, ритмическую гальванизацию мышц, аппликации парафина, озокерита или лечебной грязи. Обычно в течение 3—4 нед восстанавливается почти полный объем движений плеча, но наружную ротацию с отведением и разгибанием плеча следует проводить осторожно, без форсирования. Легкая физическая нагрузка разрешается через 2 мес после операции. В течение года рекомендуют больным не делать резких движений с сильным замахам руки.

Из комбинированных вмешательств в нашей стране чаще применяют операцию Вайнштейна (рис. 48). Она предложена для

Рис. 48. Операция при привычном вывихе плеча по Вайнштейну

нормализации мышечного тонуса путем миотомии и укрепления плеча путем мягкотканевого аутотенодеза. Разрезом по передней поверхности плечевого сустава между большой грудной и дельтовидной мышцами вскрывают суставную капсулу между бугорками. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы берут на марлевую полоску. Плечо максимально ротируют кнаружи, в ране обнаруживают малый бугорок и часть прикрепляющейся к нему подлопаточной мышцы Эту мышцу рассекают продольным разрезом пополам, начиная от бугорка и книзу на 4—5 см. ЗатеМч медиальный пучок мышц отсекается от бугорка таким образощ, что разрез на мышцах соединяется с верхним углом разреза между бугорками. Второй пучок подлопаточной мышцы пересекают, как можно дольше отступя от малого бугорка. Участок подлопаточной мышцы, оставшийся в связи с малым бугорком, мобилизуют. Затем сухожилие длинной головки двуглавой мышцы перекидывают на переднюю поверхность головки и фиксируют у малого бугорка П-образным швом к проксимальному отрезку подлопаточной мышцы. Последняя сшивается с удлинением над перемещенным сухожилием двуглавой мышцы. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу, мягкую повязку в приведенном положении руки на 10—12 дней. Затем приступают к функциональному лечению и физиотерапии. Необходимо диспансерное наблюдение за больными с привычным вывихом плеча.

ВЫВИХ ПОЗВОНКА возникает под влиянием значительной травмирующей силы обычно в наиболее подвижной части позвоночника — шейном отделе. Горизонтальное направление суставных отростков шейных позвонков, растяжимый сумочно-связоч- ный аппарат в определенных условиях предрасполагают к