Додаток г центральна контрольно-виробнича лабораторія

Адреса:

Телефон:

“Затверджую”

Директор ЦКВЛ

________________________

“___”____________ 2012 р.

П Р О Т О К О Л

випробувань харчової продукції

№

Лабораторія акредитована на технічну компетентність в

Системі сертифікації УкрСЕПРО Держстандартом України

Атестат від

Всього аркушів

Київ – 2001

Протокол №

Аркуш

Всього аркушів

1. Підстава для проведення випробувань

2. Мета випробувань

3. Об’єкт(и) випробувань та реєстраційний(і) номер(и):

4. Виготівник

5. Заявник

6. Акт відбору зразків від

7. Дата одержання зразка(ів) для випробування:

8. Дата(и) проведення випробувань:

9. Результати випробувань

10. Висновок

11. Відповідальні виконавці:

Начальник відділу техно-хімконтролю

_________________________________________________________________

Цей протокол не може бути повністю або частково відтворений, тиражований та розповсюджений як офіційний документ без дозволу ЦКВЛ Укоопспілки

Протокол №

Аркуш

Всього аркушів

Результати випробувань

Таблиця 1

Найменування показника	Вимоги НД	Результат вимірювання	Позначення НД на метод випробувань	Відносна похибка, %	Відмітка про відповідність
1	2	3	4	5	6

Начальник відділу техно-хім.Контролю

ПЕЧАТКА

Додаток д

_________________________________________ТОРГОВО ПРОМИСЛОВА ПАЛАТА

____________________________________________________________________

(адреса) (телефон) (факс) (e-mail)

Дата надходження заявки "______" _________________ 20___ р.

АКТ ЕКСПЕРТИЗИ № ________

1. Дата складання _______________ 2. Місце складання ______________________

(назва міста)

3. Акт складений експертом _____________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

4. Наряд № _______________ від _________________________

Експертиза проведена за участю представника (ів):

Організація	Посада	Прізвище, ім’я, по батькові

5. До експертизи пред'явлено:

назва продукції_________________________________________________________

кількість (в одиницях виміру) ___________ кількість згідно документів _________

6.Завдання експертизи: ________________________________________________

_____________________________________________________________________

7. Вантажоодержувач: _________________________________________________

8. Постачальник: ______________________________________________________

(країна, інофірма)

9. Вантажовідправник: __________________________________________________

10. Виробник товару: ___________________________________________________

11. Надані документи: __________________________________________________

12. Договір № ___________________ дата __________________________

13. "Експертизою встановлено" (констатуюча частина акта, зафіксована у додатку до акта експертизи, який є невід’ємною частиною акта, на ________ аркушах)

14. Висновок експерта: __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Експерт ___________ ________________

(підпис) (ініціал(и), прізвище)

Акт експертизи зареєстровано: “_____” __________________ 20___ року

Акт експертизи без автентичної печатки недійсний

М.П.

Додаток до акта експертизи №________ від______________

13. "Експертизою встановлено":__________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата початку експертизи _______ Дата закінчення експертизи товару __________

Експерт ___________ ________________

(підпис) (ініціал(и), прізвище)

З наведеною інформацією в пунктах 1 - 13 цього акта згоден:

Представник(и): ___________ ________________

(підпис) (ініціал(и), прізвище)

Акт без автентичної печатки недійсний

М.П.