Хірургічне лікування

У 1965 p. P. Harvey запропонував для закриття подібних дефектів ком­біновану методику з корональним переміщенням клаптя. Спочатку здійс­нюють оброблення оголеної поверхні кореня. Поряд із дефектом проводять два паралельних розрізи (мал. 437), які по краю ясен з'єднують горизонталь­ним фестончастим розрізом. Відкидають слизово-окісний клапоть і видаля­ють рештки ясен, які залишилися навколо дефекту. Клапоть переміщують коронально на 1 мм вище від емалево-цементного з'єднання, фіксують шва­ми і закривають пародонтальною пов'язкою.

Н.С. Sullivan і J.H. Atkins (1968), P.D. Miller (1982) застосовують для за­криття подібних дефектів вільні трансплантати, які вирізають за формою утвореного ложа із слизової оболонки інших ділянок порожнини рота (для цього використовують переважно слизову оболонку твердого піднебіння, оскільки вона, як і ясна, теж вкрита зроговілим епітелієм). Згодом для за­криття таких дефектів L. Silverstain, D. Callan (1996) запропонували застосо­вувати неклітинні дермальні алоімплантати, перевага яких полягає у відсут­ності рани на піднебінні в місці взяття трансплантату.

Мал. 436. Латеральне переміщення клаптя: 1 — розріз ясен; 2 — відшарований клапоть, укладений на дефект кореня

Існують певні особливості хірургічного лікування рецесії ясен у ділянці багатокореневих зубів залежно від охоплення патологічним процесом біфур­кації. Зазвичай його оцінюють наступним чином (S.E. Напір et al., 1975; див. мал. 89).

Мал. 437. Коронально зміщений клапоть на ніжці. А — лінії розрізів; Б — слизово-окісний клапоть, відкинутий назовні; В — клапоть, зміщений

коронально і фіксований швами

Р о з д і л 4. Лікування захворювань пародонта

Клас І — помітне невелике заглиблення слизової оболонки ясен на щіч­ній поверхні, але зонд не проникає в ділянку біфуркації.

Клас II — зонд входить у ділянку біфуркації, але не проникає за її ме­жі. Тут виділяють ще два ступені. При І ступені зонд можна ввести в ділян­ку біфуркації на відстань від 1 до 3 мм, при II — більш ніж на 3 мм, але не наскрізь.

Клас III — ділянка біфуркації (фуркація) оголена, зондом можна вий­ти за її межі або в місце з'єднання інших коренів (у трьохкореневих зубах). Даний клас також має два ступені: при І ступені ділянка біфуркації при­крита м'якими тканинами, при II — оголена й відкрита.

Усунення дефектів у разі початкового охоплення патологічним проце­сом біфуркації не відрізняється від вищеописаних методів закриття V-no-дібних дефектів. При І ступені II класу можливе проведення пластики для закриття м'якими тканинами біфуркації- II ступінь біфуркації потребує більш активного оперативного втручання із застосуванням трансплантатів, спря­мованої тканинної регенерації, резекції кореня або гемісекції зуба. Дефек­ти біфуркації III класу не можна закрити м'якими тканинами, тому раціо­нальніше створити умови для очищення біфуркації. Якщо вона прикрита м'якими тканинами, то доцільно її оголити шляхом проведення гінгівекто-мії. У разі значно вираженого оголення біфуркації і ділянки кореня зуба про­водять гемісекцію або навіть видалення зуба.

Клаптеві операції із застосуванням засобів, які стимулюють регенерацію кістки. Такий вид оперативного втручання останнім часом застосовують все частіше, що пов'язано зі зміною точки зору щодо репаративних можливос­тей кістки коміркового відростка. Для посилення остеогенетичних процесів у кісткових пародонтальних кишенях після проведення кюретажу їх поча­ли заповнювати різноманітними трансплантатами. Залежно від походження розрізняють вільні кісткові автотрансплантати (узяті в цього ж пацієнта із ребра, клубової кістки тощо; із ділянок адентії щелепи, піднебіння, ямки зуба); алогенні трансплантати (ліофілізований галогенний трансплантат кістки, який беруть у донора тощо); ксеногенні трансплантати (отримані від тварин); алопластичні трансплантати (синтетичні матеріали) і комбіно­вані трансплантати. Виділяють також остеонейтральні трансплантати, які слугують просторовими наповнювачами і являють собою біосумісні сто­ронні тіла в межах м'яких тканин, що не є каркасом для формування но­вої кістки.

Зокрема застосовують такі препарати: ліофілізоване кісткове борошно, стружка, кістка, хрящ; формалінізована кістка, брефокістка, колагеновий остеопласт, препарати крові, консервована кров, фібринний порошок, біо-пластмаса, біологічно активні тампони, тканинні трансплантати (склера ока, тверда мозкова оболона, ксеногенна очеревина) та багато інших (Н.А. Плот-ніков, 1963; В.А. Кисельов, 1970; Т.В. Нікітіна та співавт., 1976; В.І. Лук'я-ненко, О.О. Шторм, 1977; Т.О. Солнцева, 1979; B.C. Іванов, В.П. Почивалін, 1981; В.Г. Татинцян та співавт., 1986; К.Є. Печковський, 1998; C.L. Nabers, T.J. O'Leary, 1965; W.H. Hiatt, R.G. Schallborn, 1973; B.S. Moskow et al., 1976; D.H. Smith et al., 1980; R.M. Meffert et al., 1985; S.S. Stahl, S.J. Froum, 1987;

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

438. Схема проведення розрізів у вузьких (А) та широких (Б) міжзубних проміжках

Е.В. Kenney et al., 1988 тощо). Окрім кісткових трансплантатів, застосову­ють і низку інших на основі колаге­ну, гідроксоапатиту ("Колапол", "Гап-кол", "Колапан", "Collos"), сорбен­тів, ціанакрилатів тощо.

В основі подібних оперативних втручань лежить методика клаптевих операцій. Відмінність полягає в то­му, що після ретельного кюретажу пародонтальних кишень їх заповню­ють тим чи іншим трансплантатом. Слизово-окісні клапті укладають на місце. При цьому потрібно стежити, щоб через надлишок трансплантата не виникав значний натяг клаптя, що може спричинити його некроз на цих ділянках. Рану зашивають і закривають пародонтальною пов'язкою. Ці оперативні втручання дають значний клінічний результат, проте відновлен­ня коміркової кістки відбувається лише до середнього рівня її атрофії.

Етапи оперативного втручання:

1. Знеболювання. Переважно провідникова анестезія, у разі ефектив­ності можна застосувати інфільтраційну.

2. Формування слизово-окісного клаптя з урахуванням стану між­зубних проміжків з метою ушивання рани без натягу тканин клаптя (мал. 438). Розрізи проводять на один зуб медіальніше і дистальніше обра­ної ділянки для оперативного втручання з метою оголення прилеглої до дефекту кістки.

3. Оброблення поверхні коренів зубів, оголеної кістки коміркового від­ростка (декортикація) і внутрішньої поверхні клаптя.

4. Додаткове біомеханічне оброблення поверхні коренів зубів (лимон­на кислота, тетрацикліну гідрохлорид).

5. Унесення обраного матеріалу трансплантата в ділянку дефекту кіст­ки коміркового відростка. Його вносять невеликими порціями, ретельно конденсують. Залежно від мети оперативного втручання заповнення дефек­ту може бути з надлишком, нейтральне (стандартне, на рівні гребеня кіст­ки) і недостатнє (мал. 439).

6. Укладання клаптя на місце і накладання швів.

7. Накладання захисної пародонтальної пов'язки (мал. 440).

У післяопераційний період пацієнту призначають антибіотики (докси-циклін по 0,1 г, тетрациклін по 0,25 г три рази на день) протягом 10— 14 днів. Рекомендують часто полоскати порожнину рота і чітко дотримува­тися правил гігієни.

Під час застосування кісткових матеріалів (трансплантатів) прагнуть досягти таких результатів (Н.М. Goldman, D.W. Cohen, 1979).

Розділ 4. ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТА

Надмірне наповнення Стандартне наповнення Недостатнє наповнення

Мол. 439. Співвідношення розміру дефекту і кількості імплан­тованого матеріалу

Мал. 440. Клаптева операція із застосуванням трансплантату: А — відшарування клаптя; Б — внесення трансплантату в кишені; В — рана, закрита захисною

пов'язкою; Г — стан після операції

Остеоіндукція — здатність кісткового матеріалу спричинювати остеоге-нез, цементогенез або утворення нової циркулярної пародонтальної зв'язки.

Остеокондукція — кістковий матеріал відіграє роль пасивної матриці, на якій як на решітці утворюється нова кісткова тканина.

Контактне пригнічення — здатність матеріалу трансплантата пригнічу­вати апікальну проліферацію епітелію (проростання епітелію вглиб тканин пародонта).

Ураховуючи ці дані, вироблено таку класифікацію трансплантатів (іно­ді їх у літературі називають імплантатами, цит. за Е. Коен, 2003).