Хірургічне лікування

ві) клапті. Останні показані в разі невеликих дефектів для захисту кістки. Необхідність у повному слизово-окісному клапті виникає за наявності гли­боких пародонтальних кишень, які досягають рівня слизово-ясенного при­кріплення, тобто виходять за межі коміркової частини ясен.

Після анестезії проводять два вертикальних розрізи, які обмежують обра­ну для оперативного втручання ділянку зубного ряду. Проводять первин­ний навскісний фестончастий горизонтальний розріз до кістки, відступивши 1—2 мм від краю ясен. Висікають ясна із міжзубних проміжків. Проводять вторинний розріз уздовж шийок зубів від основи ясенної борозни до гребе­ня коміркової кістки. Видаляють вивільнений внутрішній клапоть ясен за допомогою кюреток. Распатором відшаровують слизово-окісний клапоть на необхідну (залежно від клінічної ситуації) відстань. Після відкидання клаптя проводять кюретаж пародонтальних кишень, оброблення поверхонь коре­нів зубів і гребеня коміркової кістки. Залежно від клінічної ситуації кла­поть вкладають на те ж саме місце (репозиція), зміщують апікально чи ко­ронально і фіксують швами. Накладають пародонтальну пов'язку.

Р о з д і л 4. ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТА

Мол. 432. Помилки при виконанні клаптевих операцій: А — правильне і неправильне виконання вертикальних розрізів. Вертикальні розрізи прово­дять уздовж осі зуба і включають весь сосочок; Б — повне видалення всього масиву прикріп­лених ясен; В — формування надто вузької основи клаптя, що погіршує кровопостачання; Г — надмірне розтягування клаптя при його відкиданні; Д — надмірне оголення кістки після ушивання клаптя; Е — надмірне стягування і зміщення клаптя коронально

Перевага апікально зміщеного клаптя — майже повне видалення паро-донтальних кишень. Коронально зміщений клапоть дає більший косметичний ефект після оперативного втручання, оскільки повністю закриває корені зубів, але зростає вірогідність повторного утворення кишень. Запропоновано та­кож модифікацію даної методики, за якої не проводять вертикальних розрізів.

Під час проведення клаптевих оперативних втручань може виникнути низка помилок (мал. 432). До них відносять неточне проведення вертикаль­них та горизонтальних розрізів (не рекомендують проводити розрізи через

Хірургічне лікування

сосочок або вздовж центральної осі зуба), надмірне зміщення і розтягуван­ня клаптя, надмірне оголення кістки тощо (Е. Коен, 2003).

Для зменшення ретракції ясен і кращої мобілізації клаптів застосову­ють метод утворення отворів у клаптях — фенестрація (R.E. Robinson, 1961). Його ще називають методом сепарації окістя (Н. Corn, 1962; F.A. Carranza et al., 1966). За допомогою одного горизонтального розрізу (як за модифіко­ваною методикою Widman'a) утворюють слизово-окісний клапоть (мал. 433).

Мол. 433. Метод фенестрації:

1 — до лікування; 2 — відсепарований слизово-окісний клапоть; 3 — горизонтальний розріз по перехідній складці; 4 — мобілізація та фіксація клаптя; 5 — стан після операції; 6 — стан через

1 Рік після операції р о з д і л 4. Лікування захворювань пародонта

Його мобілізують майже до перехідної складки і на цьому рівні через кла­поть проводять горизонтальний розріз. Потім обробляють поверхні коренів зубів і проводять відкритий кюретаж пародонтальних кишень. Клапоть під­тягують до запланованого рівня, закривають ним шийки зубів і фіксують швами. Рану закривають пародонтальною пов'язкою. Утворений дірчастий дефект слизової оболонки в ділянці перехідної складки загоюється вторин­ним натягом або ж його закривають трансплантатом, вирізаним з іншої ді­лянки слизової оболонки порожнини рота.

У 1963 p. H. Bjorn запропонував використовувати вільні ясенні транс­плантати для закриття шийок зубів і оголених коренів (мал. 434). Згодом по­казання, методика та особливості загоєння були класично описані у працях Н.С. Sullivan і J.H. Atkins (1968, 1969). Як під час проведення гінгівектомії висікають уражені ясна на глибину пародонтальних кишень, проводять об­роблення поверхні кореня і кюретаж кишень. За розмірами і формою утво­реного дефекту (для його визначення використовують шматочок фольги, який накладають на дефект і з нього вирізають необхідну ділянку) висі­кають трансплантат із укритої зроговілим епітелієм слизової оболонки під­небіння. Нині загальноприйнято застосовувати тонкі чи середньої товщи­ни трансплантати для збільшення ділянки кератинізованих маргінальних ясен, тоді як товстий або слизово-окісний трансплантат рекомендують для закриття дефектів кореня чи збільшення розмірів гребеня. Трансплантат укладають на місце, фіксують швами і закривають пародонтальною пов'яз­кою. Рана на твердому піднебінні загоюється вторинним натягом.

У деяких випадках виникає оголення поверхні кореня біля окремих зу­бів (так званий V-подібний гінгівіт). Для лікування і закриття таких дефек­тів застосовують горизонтальне переміщення слизово-окісних клаптів, так зване оперативне втручання ковзного клаптя (Н.Е. Grupe, R.F. Warren, 1956; Н.Е. Grupe, 1966) або гінгівопластику. Залежно від ступеня оголення коре­ня Н.С. Sullivan і J.H. Atkins (1968), P.D. Miller (1982, 1985) виділяють чо­тири класи дефектів, які можуть бути вузькими або широкими (мал. 435).

Клас І. Мілка вузька або мілка широка рецесія. До неї належить крайо­ва рецесія ясен, яка не виходить за межі її прикріпленої частини. Не від­значається втрати кістки чи м'яких тканин у міжзубних проміжках. Дефект може бути вузьким чи досить широким. Можливе закриття 100 % оголеної поверхні кореня.

Клас II. Глибока вузька або глибока широка рецесія. Ретракція ясен ви­ходить за межі її прикріпленої частини, атрофія кістки в міжзубних промі­жках не відзначається. Можливе закриття 100 % оголеної поверхні кореня.

Клас III. Рецесія ясен І або II класу, що супроводжується втратою кіст­ки. Ретракція ясен виходить за межі її прикріпленої частини і поєднується з атрофією кістки міжкоміркових перегородок. Закриття 100 % оголеної по­верхні кореня неможливе.

Клас IV. Втрата кістки в міжзубних проміжках. Ретракція ясен поширю­ється нижче від рівня її прикріпленої частини, відзначається велика втрата кістки і м'яких тканин у міжзубних проміжках. Закриття оголеної поверхні кореня неможливе.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Мал. 434. Метод вільних ясенних трансплантатів за Н. Bjorn (1963):

А — до операції; Б — підготовка місця трансплантації (ложа трансплантата); В — визначення

розмірів трансплантата; Г — вибір місця взяття трансплантата; Д — висікання трансплантата зі

слизової оболонки твердого піднебіння; Е — фіксація трансплантата

Прогноз хірургічного лікування таких дефектів залежить від ступеня оголення коренів. У разі лікування дефектів І та II класу можливе часткове приживлення і закриття, дефекти IV класу не рекомендують лікувати хірур­гічно внаслідок незадовільних результатів.

Р о з д і я 4. ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТА

Мал. 435. Класифікація вертикальної рецесії ясен

Для закриття дефектів такого типу (мал. 436) застосовують перемі­щення слизово-окісного клаптя на ніжці (Н.Е. Grupe, R.F. Warren, 1956; Н.Е. Grupe, 1966).

Патологічно змінений край дефекту висікають на глибину пародонталь-ної кишені, розріз повинен охоплювати близько 2—3 мм окістя з краю де­фекту. Оброблюють поверхню кореня і кісткової тканини, яка оточує де­фект. Латеральніше дефекту на відстані дещо більшій за ширину створеного ложа проводять вертикальний розріз і відшаровують слизово-окісний кла­поть (він повинен бути ширшим за ложе, яке утворилося після висікання дефекту). Клапоть переміщують на ніжці медіально, за потреби зміщують його коронально, закривають дефект кореня і фіксують швами. Рану закри­вають пародонтальною пов'язкою, утворений латеральний дефект загоюєть­ся вторинним натягом.