Р о з д і л 4. Лікування захворювань пародонта

Зруйнований патологічним процесом цемент видаляють гострими ін­струментами (екскаваторами, гачками, кюретками) до щільного шару ден­тину. Інструмент обережно вводять у пародонтальну кишеню до її дна, на­магаючись не травмувати м'які тканини, притискають робочою частиною до обраної ділянки кореня зуба і рухами із кишені назовні видаляють зміне­ний цемент чи дентин. Потім поверхню кореня обробляють гострими кю­ретками, переміщуючи їх у вертикальному, горизонтальному та навскісних напрямках (див. мал. 332). Процедуру повторюють до досягнення щільної поверхні здорового дентину. Очищену поверхню обробляють ультразвуко­вими скалерами, фінірами, полірами, щіточками, резиновими чашечками. Порожнину кишені під тиском промивають розчином антисептика для ви­далення твердих залишків зубного каменю, цементу (мал. 387, 388).

5. 

   Мал. 388. Методика кюретажу пародонтальної кишені: А — напрямок руху інструмента при видаленні грануляцій; Б — положення кюретки при оброб­ленні кишень нижніх зубів; В — промивання пародонтальної кишені

   Кюретаж кісткової тканини комірки. За допомогою невеликих кюре-ток обережно вишкрібують на дні пародонтальної кишені епітелій, поверх­невий, розм'якшений шар краю кістки коміркового відростка і міжкомірко-вої перегородки.

6. Видалення грануляцій та епітелію, який вростає в кишеню (деепі-телізація кишені) — найвідповідальніший етап оперативного втручання (мал. 389, 390). Він потребує від лікаря надзвичайної обережності й прак­тичних навичок. Спочатку обробляють присінкову стінку кишені, потім бічні ділянки і ротову стінку. Оброблення проводять маленькими кюретка­ми й екскаваторами з гострими різальними гранями робочої частини. Для цього кюретку, робоча частина якої звернена до ясен, уводять на всю гли­бину пародонтальної кишені. Великим пальцем лівої руки притискають ясна до кюретки і зуба і безперервним рухом кюретки в напрямку до ко­ронки зуба під контролем пальця зрізають грануляції і епітеліальне висти­лання пародонтальної кишені. Тут слід добре фіксувати робочу руку, уни­каючи зісковзування інструмента і пошкодження здорових тканин. У разі виникнення перфорації м'яких тканин ясен їх зашивають. У результаті кю-

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ

Мол. 389. Оброб­лення кюреткою дна кишені при кюретажі

Мал. 390. Оброблення ясенної стінки при кюретажі:

А — видалення епітелію; Б — видалення епітелію та грануляційної

тканини; В — підготовлена ранова поверхня ясен

ретажу внутрішня поверхня кишені перетворюється в операційну рану із залишками м'яких тканин та уламків зубного каменю.

7. Промивання пародонтальної кишені розчинами антисептиків під тис­ком — вимивання залишків зубного каменю, грануляцій тощо. Одночасно проводять заходи для припинення кровотечі. При цьому необхідно зберег­ти кров'яний згусток, який заповнює колишню кишеню, що сприяє швид­кому загоєнню рани і створенню оптимальних умов для рубцювання. Піс­ля кюретажу кишеню можна заповнити емульсією чи пастою з біологічно активними речовинами, які сприяють регенерації. Оброблену ясенну стін­ку потім щільно притискають пальцями до твердих тканин зубів і комірко­вої кістки (закриття кишені). Насамкінець накладають лікувальну пародон-тальну пов'язку (мал. 391).

Кюретаж рекомендують проводити одномоментно в ділянці 3—4 зубів. Іісля оперативного втручання потрібно ретельно пітримувати раціональ­ну гігієну порожнини рота. Через 8—10 год можна починати полоскання відварами лікарських трав (ромашка, шавлія тощо), антисептиками, корис­туватися м'якою зубною щіткою і зубними пастами, що містять протиза­пальні добавки. Через 1—2 дні знімають пародонтальну пов'язку і проводять гігієнічний догляд за операційною раною, а за необхідності — медика­ментозне протизапальне лікування. Після правильного проведення кюре­тажу настає рубцювання кишені, тому проводити в майбутньому (через 2—3 міс) кюретаж на цій ділянці немає потреби. Лише в разі, коли паро-донтальні кишені з'являються тут знову, виникає необхідність в оператив­ному втручанні. Тому рекомендації щодо проведення кюретажу через кож­ні 2—3 міс є абсолютно невиправданими і свідчать про неефективність

Р о з д і л 4. ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПАРОДОНТА

Мал. 391. Лікувальна пародонтальна пов'язка

першого проведеного оперативного втру­чання.

Недоліком методу класичного закри­того кюретажу є недостатній візуальний огляд пародонтальної кишені під час опе­ративного втручання, що утруднює ре­тельне оброблення коміркової та ясен­ної стінок пародонтальної кишені. Це може призвести до неповного видалення під'ясенних зубних відкладень, зруйнова­ного цементу кореня зуба, грануляцій та епітелію, який уростає в кишеню. Після проведеного кюретажу пародонтальної кишені в новоутвореній

різаній рані відбувається низка процесів, що зумовлюють її рубцювання.

Розрізняють такі етапи:

1. Утворення кров'яного згустка. Чим він тонший, тим краще для заго­ювання рани, тому краї рани щільно притискають (адаптують) один до од­ного.

2. Утворення фібробластами колагенових волокон сполучної тканини ясен, які проростають через згусток.

3. Формування грануляційної тканини.

4. Регенерація тканини і заповнення нею простору кишені.

5. Епітелізація її поверхні в ділянці новоутвореної циркулярної зв'яз­ки. Чим більший утворюється кров'яний згусток, тим глибше епітелій про­ростає в глибину грануляційної тканини, яка виповнює рану.

6. Остаточне формування рубця.

Успішно проведений кюретаж дає змогу ліквідувати пародонтальну ки­шеню і зумовлює її рубцювання. Унаслідок утворення кров'яного згустка під впливом біологічно активних речовин починають утворюватися колаге­нові волокна сполучної тканини. Вони проростають із власної сполучно­тканинної пластинки ясен і з'єднуються з аналогічними волокнами цементу або дентину кореня. У разі правильно проведеного кюретажу утворюється так зване повторне або вторинне (нове) прикріплення — щільне рубцеве з'єднання сполучнотканинних волокон ясен і поверхні кореня зуба (цемен­ту або дентину).

Для правильного розуміння процесів, які відбуваються в тканинах па-родонта після хірургічного лікування, використовують такі терміни, які прийняті Міжнародною робочою групою з клінічної пародонтології (World Workshop in Clinical Periodontics, 1989).

Відновлення (репарація) — це виповнення рани тканинами, які не доз­воляють повністю відновити структуру чи функцію оперованої ділянки. По­вторне прикріплення означає приєднання м'яких тканин ясен до залишків колагенових волокон на поверхні цементу кореня зуба практично на тому ж