5. Поради студенту.

5.1. Зміст теми.

Щитоподібна залоза - єдина залоза внутрішньої секреції, яка має в запасі велику кількість гормонів. В нормі цей запас задовільнив би потреби організму впродовж 2 місяців, а з 20 мг йоду, що містяться в організмі, половина знаходиться саме в щитоподібній залозі. Все це можна розцінювати як фактори пристосування до коливання екзогенного йоду в їжі, яку споживає дитина.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. До них відносять:

1. Визначення основного обміну - показник, який відображує енергетичні процеси в рганізмі в умовах повного спокою протягом 12-годинного голодування. В основі методу лежить визначення споживання кисню та виділення вуглекислоти вза одиницю часу з наступним розрахунком енергетичних затрат організма в ккал/добу. Як правило, гіперфункція щитоподібної залози супроводжується підвищенням показників основного обміну, а гіпофункція - зниженням. Однак, на цей показник впливає дуже багато різномантіних факторів, особливо у дитячому віці, тому в практиці дитячої ендокринології цей показник широкого застосування не знайшов.

2. Визначення загального холестерину в крові - зважаючи на фізiологічну роль гормонів щитоподібної залози, стає ясно, що гіперфункція буде супроводжуваттися зниженням рівня загального холестерину. В нормі він складає від 2,70 до 4,68 ммоль/л.

3. Рефлексометрія з метою встановлення тривалості ахілового рефлексу, який в нормі складає 275+25 мсек, а при гіпретиреозі зменшується.

4. Рентгенологічне дослідження грудної клітки з контрастуванням стравоходу дозволяє визначити розміри щитової залози, зсув її, стиснення нею органів шиї. Однак внаслідок небажаного опромінення до цього методу лікарі намагаються звертатися менше.

5. До інших н е с п е ц и ф і ч н и х методів дослідження можна віднести визначення диференціювання скелету, ЕКГ, ЕЕГ.

До с п е ц и ф і ч н и х методів дослідження відносять:

1. Радіоімунологічні методи визначення гормонів щитоподібної залози. Зараз вони отримали широке розпавсюдження, працюють ці методи і в нашому обласному центрі. В основі методу лежить конкурентна реакція антиген-антитіло in vitro радіоактивного гормона та гормонів, які визначаються. Таким чином визначають рівень загального Т4 (від 74,6 до 173,8 нмоль/л), вільного Т4 1,77+0,25 нг%,рівень Т3 (1,17-2,18 нмоль/л), визначення зв'язуючої здатності білків для Т3, визначення рівня ТТГ (0,6-3,8 мкОД/л).

Радіоімунологічним методом визначають також антитиреоїдні антитіла: антитіла до тиреоглобуліна, антитіла до мікросом. Крім них були віділені також мембранний антиген та II колоїдний антиген у щитоподібній залозі.

2. За дуже суворими і обмеженими показаннями проводиться в дитячому віці вивчення накопичення радіоактивного йоду щитоподібною залозою, яке проводиться за допомогою радіоактивного ізотопа йоду йод-131.

3. Найбільш широке визнання внаслідок неінвазивності, інформативності, швидкості та відносної простоти і можливості дослідження в динаміці отримав метод ехографії щитоподібної залози (ультразвукове дослідження), яке дозволяє не тільки встановити розміри та розташування залози, але й наявність вузлів, вогнищ із пониженою ехогенністю, хронічного автоімунного запального процесу.

4. Пункційна біопсія щитоподібної залози - дуже інформативний, малоінвазивний метод, який все більше входить в практику дитячої ендокринології.

5. Рентгенолімфографія щитоподібної залози - дослідження за допомогою введення в щитову залозу контрастних йодуміщуючих препаратів.

Безумовно, серед всіх наявних методів дослідження стану щитоподібної залози, в дитячій практиці ми обираємо найбільш інформативні, найменш інвазивні та шкідливі для підростаючого організма методи.

Захворювання щитоподібної залози вивчені повно, на сьогоднішній день клініцисти користуються класифікацією захворювань та змін щитової залози, прийнятою в 1960 р. Розрізняють:

I. Eроджені аномалії:

а) аплазія і гіпоплазія;

б) ектопія;

в) незарощення язичково-щитоподібної протоки.

II. Ендемічний зоб (та ендемічний кретинізм) розділяють:

а) за ступенем збільшення щитоподібної залози (існує три ступені);

б) за формою: вузловий, дифузний, змішаний;

в) за функціональними проявами: еутиреоїдний, гіпертиреоїдний, гіпотиреоїдний з ознаками кретинізма, вузловий зоб з явищами тиреотоксикозу - це "токсична аденома щитоподібної залози".

III. Спорадичний зоб (поділяється як і ендемічний).

IV. Дифузний токсичний зоб (тиреотоксикоз, базедова хвороба, первинно-тиреотоксичний дифузний зоб):

а) за тяжкістю - легка, середньої тяжкості і важка форми;

б) за ступенем збільшення щитоподібної залози.

V. Гіпотиреоз: легкий, середньої тяжкості та тяжкий (мікседема).

VI. Запальні захворювання:

а) гострий тиреоїдит (струміт) - негнійний, гнійний;

б) підгострий тиреоїдит;

в) хронічний (фіброзний Ріделя, лімфоматозний Хашимото);

г) рідкісні запальні захворювання.

VII. Пошкодження: а) відкриті; б) закриті.

VIII. Злоякісні пухлини (рак, саркома, метастазуючі аденоми, гемангіоендотеліоми, зоб Лангганса, інші.)

Дифузний нетоксичний зоб.

Визначення: Дифузне збільшення щитоподібної залози без порушення її функції.

Формулювання діагнозу: Дифузний зоб ІІ ст., еутиреоз

Критерії діагностики (обстеження проводиться амбулаторно):

1. Клінічні:

- Скарги на збільшення щитоподібної залози (ЩЗ)

- Пальпація ЩЗ: щитоподібна залоза безболісна, м'яко-еластична, рухлива, поверхня рівна.

2. Параклінічні:

а. Обов‘язкові

- Збільшення об‘єму ЩЗ більш 97 перцентилі нормативних значень для даної статі, з розрахунку на площу поверхні тіла (див. табл.1)

Табл. 1. Нормальний об‘єм ЩЗ у дітей та підлітків (97-перцентиль; за даними УЗД)

ППТ (м2)	0,8	0,9	1,0	1,1	1,2	1,3	1,4	1,5	1,6	1,7
Дівчинки	3,4	4,2	5,0	5,9	6,7	7,6	8,4	9,3	10,2	11,1
Хлопчики	3,3	3,8	4,2	5,0	5,7	6,6	7,6	8,6	9,9	11,2

ППТ - площа поверхні тіла, що розраховується за номограмою

- УЗД: ЩЗ збільшена рівномірно, ехогенність нормальна або помірно знижена, ехоструктура однорідна або з наявністю вогнищ фіброзу (при тривалій хворобі).

- Гормональні дослідження: нормальні показники ТТГ, вільного Т4.

- Титр АТПО або АМФ нормальні або підвищені менше, ніж у 2-3 рази порівняно із нормою.

Лікування.

Проводиться амбулаторно.

Мета лікування: зменшення і нормалізація об‘єму щитоподібної залози;

Лікування еутиреоїдного зобу І ступеня не є обов‘язковим.

Препарати калію йодиду:

- дітям до 6 років - 100 мкг 1 раз у день, від 6 до 12 років - 150 мкг 1 раз у день, старше 12 років - 150-200 мкг 1 раз у день,

- приймати безупинно не менше 6 місяців.

При відсутності ефекту попереднього лікування препаратами калію йодиду зобу ІІ і ІІІ ступенів (якщо на тлі лікування зоб не зменшився або зменшився менше, ніж на 50%), перейти на комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу + Л-тироксин у дозі 50-100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз у день ранком, з поступовим збільшенням дози 1 раз у тиждень по 25 мкг по сприйняттю до лікувальної дози).

Тривалість курсу лікування - від 6-ти місяців до 2-х років.

Надалі при нормалізації об‘єму щитоподібної залози для профілактики рецидиву зобу – прийом профілактичних доз препаратів йоду у віковому дозуванні (див. нижче)

Критерій ефективності лікування: зменшення чи нормалізація розмірів щитоподібної залози по УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 міс).

Профілактика – див. нижче.

Диспансерне спостереження – див. нижче.

ЕНДЕМІЧНИЙ ЗОБ

Код МКХ 10 - Е 01.0

Визначення: Ендемічний зоб - це збільшення щитоподібної залози (ЩЗ), що зустрічається у значної кількості людей, що мешкають у географічних районах з недостатністю йоду в навколишньому середовищі.

Епідеміологічні критерії оцінки ступеня йодного дефіциту

Критерії	Популяція	Ступінь важкості дефіциту йоду
		Легка	Середня	Важка
Частота зоба (%) за даними пальпації	школярі	5,0 - 19,9%	20,0 - 29,9%	> 30,0%
Частота зоба (%) збільшення об'єму залози за даними УЗД	школярі	5,0 - 19,9%	20,0 – 29,9%	> 30,0%
Концентрація йоду в сечі (медіана, мкг/л)	школярі	50 - 99	20 - 49	< 20
Частота рівня ТТГ > 5 мОд/мл при неонатальному скринінгу	немовлята	3,0 – 19,9%	20,0 - 39,9%	> 40,0%
Рівень тиреоглобуліну в крові (медіана, нг/мл)	діти, дорослі	10,0 - 19,9	20,0 – 39,9%	> 40,0

Критерії діагностики (обстеження проводиться амбулаторно):

1. Клінічні:

- Анамнез: проживання в ендемічному районі.

- Пальпація ЩЗ: щитоподібна залоза безболісна, м'яко-еластична, рухлива, поверхня рівна.

2. Параклінічні (обов‘язкові):

- УЗД щитоподібної залози (при виявленні зобу ІІ ступеня чи вузлових форм).

При дифузному зобі:  - зміна ЕХО-щільності, як убік підвищення, так і зниження, - груба зернистість, часто з дрібними кистозними включеннями.

При вузловому зобі: - наявність об'ємного утворення (одного чи декількох) з вираженою капсулою.

1. Еутиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

▪ При невеликому збільшенні ЩЗ скарги відсутні.

▪ При великих розмірах ЩЗ виразність симптомів визначається ступенем збільшення ЩЗ:

- Дискомфорт (неприємні відчуття) в області шиї.

- Почуття тиску в області шиї, більш виражене при нахилах.

- Неприємні відчуття при ковтанні.

- Утруднення подиху.

▪ Гормональні дослідження: нормальні рівні в крові ТТГ, вТ4.

2. Гіпотиреоїдний зоб:

Клінічні прояви:

Субклінічний гіпотиреоз:

- Скарги відсутні

- Діагноз ставиться при рівні у крові ТТГ > 2,0 мОд/л і нормальному рівні вТ4.

Маніфестний гіпотиреоз: див. протокол „Гіпотиреоз”