Капилляров.

2. A. coronaria cordis sinistra – левая венечная артерия сердца – берет начало от левой пазухи аорты между легочной артерией и левым ушком и вскоре делится на свои две конечные ветви: ramus circumflexus – окружающая ветвь – идет в предсердно-желудочковом желобке и анастомозирует с правой венечной артерией сердца ; ramus descendens anterior – передняя нисходящая ветвь – ложится в передней продольной борозде, sulcus longitudinalis anterior.

Тяжелая клиническая картина, наступающая при поражении сосудов третьего круга кровообращения, ставит перед современной хирургией задачу создать условия для развития окольных сосудистых путей из системы большого круга кровообращения. Предварительные экспериментальные исследования на животных в этом направлении с подшиванием большого сальника к эпикарду (оментопексия) с нанесением окончатых насечек на перикард (фенестраия перикарда) позволяют ожидать в дальнейшем благоприятных результатов от этих вмешательств, которые в настоящее время уже изучаются в клиниках (Б. В. Огнев, 1952).

Венозный отток от сердца происходит по мелким венам в большую вену сердца, v. magna cordis, которая, расширяясь, превращается в большой сосуд – венечную пазуху сердца, sinus coronarius cordis; последняя открывается в правое предсердие.

Рис. 98. Сосуды перикарда.

Окольные сосуды третьего круга кровообращения. В состав третьего круга кровообращения входят аа. coronariae, dextra et sinistra и в некоторых случаях бывает a. coronaria tertia (рис. 97 и 98).

При блокаде одной из указанных артерий как в условиях эксперимента, так и клиники очень быстро наступает смерть от ишемии большой части сердечной мышцы. При выключении отдельных ветвей аа. coronariae особенно опасным является полное выключение всей rami descendentis a. coronariae cordis sinistri, rami circumflexus aa. coronariae cordis sinistri et rami descendentis posterioris a. coronariae cordis dextri.

Выключение каждой из этих артерий полностью ведет к нарушению питания проводящих путей сердца – пучка Гиса, узлов Ашоффа–Тавара и Кисса–Флака. Выключение ветвей второго порядка не всегда ведет к смерти, что зависит от зоны выключения, и менее опасными являются выключения ветвей третьего порядка. После любого инфаркта сердца, независимо от порядковых ветвей, если не наступает смерть, всегда постепенно образуются в зоне выключения сосуда аневризмы сердца. В этом отделе перикард часто прирастает к эпикарду и сердце получает дополнительное питание за счет сосудов перикарда (аа. pericardiacophrenicae – ветвь аа. mammariae internae). В окольном кровообращении сердца принимают также участие и vasa vasorum aortae descendentis, vasa vasorum aa. coronariae cordis et vasa vasorum vv. cavae inferioris et superioris.

Лимфооттоки. Лимфатические сосуды сердца делятся на поверхностные и глубокие. Первые залегают под эпикардом, вторые находятся в толще миокарда.

Потоки лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и направляются в первый барьер – сердечные лимфатические узлы, l-di cardiaci, расположенные на передней или боковых поверхностях восходящей аорты. Отсюда лимфа по передним средостеночным со суда м, vasa mediastinalia anteriora, поступают в truncus mammarius той и другой стороны.

Иннервация. Различают иннервацию внесрдечную и внутри-сердечную. К первой относится снабжение парасимпатическими волокнами блуждающего нерва, а также симпатическими ветвями от сердечных нервов из системы пограничного симпатического ствола; ко второй – специальные нервноузловые аппараты.

Парасимпатическая иннервация:

1) Kami cardiaci superiores – верхние сердечные ветви – отходят от шейной части блуждающего нерва и направляются к сердцу.

2) Kami cardiaci inferiores – нижние сердечные ветви – отходят от блуждающего нерва над бифуркацией трахеи.

3) N. depressor – отходит от блуждающего нерва и вступает в сердце, деятельность которого замедляет.

4) «Усиливающий» нерв Павлова – увеличивает силу сердечных сокращений.

Симпатическая иннервация:

1. N. cardiacus superior – верхний сердечный нерв – отходит от нижнего полюса ganglion cervicale superius, на пути анастомозирует с ветвями блуждающего нерва, верхнего гортанного и возвратного нервов и ниже вступает в сердечное сплетение.

2. N. cardiacus medius – средний сердечный нерв – отходит от ganglion cervicale medium – и также вступает в сердечное сплетение.

3. N. cardiacus inferior – нижний сердечный нерв – отходит от нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, или от звездчатого узла, ganglion stellatum, и позади подключичной артерии направляется вниз – к сердечному сплетению.

Волокна симпатического и блуждающего нервов в области сердца участвуют в формировании шести нервных сердечных сплетений.

1) и 2) Plexus cardiacus anterior (dexter et sinister) – переднее сердечное сплетение (правое и левое) – расположено на крупных сосудах и передних отделах желудочков сердца.

3) и 4) Plexus cardiacus posterior (dexter et sinister) – заднее сердечное сплетение (правое и левое) – залегает в основном на задней поверхности желудочков.

5) и 6) Plexus atriorum (dexter et sinister) – предсердные сплетения (правое и левое) – расположены в пределах предсердий.

Внутрисердечные нервно-мышечные аппараты обусловливают «автономность» работы сердца. К этим сложным аппаратам относятся узлы Кисса–Флака, Ашоффа–Тавара и пучок Гиса, которые подробно описываются в руководствах по физиологии.

Оперативные доступы

1. Языкообразный разрез Джанелидзе – проводится дугообразно по второму межреберному промежутку, начиная от среднеключичной линии, затем следует по середине грудины вниз и поворачивает вновь влево на уровне VI левого ребра и по нему доходит до передней подмышечной линии. Далее резецируют III, IV , V и VI ребра вместе с надкостницей, осторожно отодвигают левую переходную плевральную складку влево (а если на нее наслаивается правая переходная складка, то последнюю отодвигают вправо), после чего обнажается перикард. Доступ внеплевральный.

Рис. 99. Доступы к сердцу.

1А – языкообразный разрез Джанелидзе; 1Б – створчатый разрез Кохера; 2А – чрезгрудинный доступ Рена. 2Б – Т-образный разрез Лефора.

2. Т-образный чресплевральный доступ Лефора – применяется при ранении сердца с повреждением плевры с наличием пневмоторакса. Разрез проводится по середине грудины от уровня II ребра вниз до основания мечевидного отростка. По четвертому межреберью от указанного разреза проводится второй разрез до среднеключичной линии слева. Затем пересекаются косо реберные хрящи в местах их прикрепления к грудине. Далее тупыми крючками раздвигаются ребра (два – вверх и два – вниз) и обнажается сердечная сорочка.

3. Створчатый разрез Кохера – проводится по III ребру слева горизонтально до правого края грудины, затем по правому краю грудины вертикально вниз и далее влево по краю реберной дуги. После этого хрящи III, IV, V и VI ребер косо пересекаются у самой грудины, а ребра переламываются и отворачиваются в виде створки кнаружи. Дальше переходные плевральные складки оттесняются в стороны и обнажается «треугольник безопасности».

4. Чрезгрудинный доступ Рена – проводится по середине грудины от уровня II ребра вниз на 1–2 см ниже мечевидного отростка. Грудина продольно рассекается по средней линии, а на уровне II ребра пересекается поперечно. Края грудины раздвигаются и создается обширный и удобный доступ к сердцу. Переходные плевральные складки раздвигаются в стороны, после чего обнажается перикард.