Заднее средостение

В заднем средостении заключены следующие органы: грудная аорта, непарная и полунепарная вены (так называемые кардинальные вены), грудной проток, пищевод, блуждающие нервы и симпатические пограничные стволы с отходящими от них внутренностными нервами.

Грудная аорта. Aorta descendens является третьим отделом аорты. Она подразделяется на грудную аорту и брюшную аорту. Грудная аорта, aorta thoracalis, имеет около 17 см длины и тянется от IV до XII грудного позвонка. На уровне XII грудного позвонка аорта через аортальное отверстие диафрагмы, hiatus aorticus, уходит в забрюшинное пространство. Грудная аорта справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева – с полунепарной веной, спереди к ней примыкает Сердечная сумка и левый бронх, а сзади – позвоночник.

От грудной аорты отходят ветви к органам грудной полости – внутренностные ветви, rami viscerales, и пристеночные ветви, rami parietales.

К пристеночным ветвям относятся 9–10 пар межреберных артерий, аа. intercostales.

К внутренностным ветвям относятся:

1) Rami bronchiales – бронхиальные ветви – в числе 2–4, чаще 3 снабжают кровью бронхи и легкие.

2) Rami oesophageae – пищеводные артерии – в числе 4–7 снабжают кровью стенку пищевода.

3) Rami pericardiaci – ветви сердечной сумки – снабжают кровью ее заднюю стенку.

4) Rami mediastinales – средостеночные ветви – снабжают кровью лимфатические узлы и, клетчатку заднего средостения.

Кардинальные вены. К кардинальным венам человека относятся непарная и полунепарная вены.

Значительное разнообразие кардинальных вен у человека в основном проявляется: 1) в различном характере впадения непарной и полунепарной вен, 2) в различном расположении венозных стволов по отношению к позвоночнику и 3) в увеличенном или уменьшенном числе основных венозных стволов и их ветвей (рис. 102).

Непарная вена, v. azygos, развивающаяся из проксимального отдела правой задней кардинальной вены, является непосредственным продолжением правой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens dextra. Последняя, пройдя между внутренней и средней ножками диафрагмы в заднее средостение и превратившись в непарную вену, восходит вверх и располагается справа от аорты, грудного притока и тел позвонков. На своем пути она чаще всего принимает 9 нижних межреберных вен правой стороны, а также вены пищевода, vv. oesophagea задние бронхиальные вены, vv. bronchiales posteriores, и вены заднего средостения, vv. mediastinales posteriores. На уровне IV–V грудных позвонков непарная вена, обогнув правый корень; легкого сзади наперед, открывается в верхнюю полую вену, v.cava superior.

Рис. 102. Вариации морфологии непарной и полунепарной вен.

1 – бимагистральный вариант; 2 – переходный одноустьевой вариант; 3 – переходный двуустьевой вариант; 1 – переходный трехустьевой вариант; 5 – чистый мономагистральный вариант (по В. X. Фраучи).

V. hemiazygos s. hemiazygos inferior – полунепарная или нижняя полунепарная вена – является продолжением левой восходящей поясничной вены, v. lumbalis ascendens sinistra, проникает через такое же щелевидное отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы и направляется в заднее средостение. Располагаясь позади грудной аорты, она идет вверх по левой стороне тел позвонков и на пути принимает большую часть межреберных вен левой стороны.

Верхняя половина межреберных вен открывается в добавочную или верхнюю полунепарную вену, v. hemiazygos accessoria s. superior, которая вливается или непосредственно в непарную вену или туда же, но предварительно соединившись с нижней полунепарной веной. Перекрещивание полунепарной веной позвоночника осуществляется в разных вариантах : на уровне VIII, IX, X или XI грудных позвонков.

Вариации впадения непарной вены у человека в литературе описаны следующие: 1) непарная вена может впадать непосредственно в правое предсердие; 2) она может впадать в правую подключичную вену; 3) может впадать в правую безымянную вену; 4) наконец, она может впадать в левую безымянную вену или в левую верхнюю полую вену при situs inversus (А. А. Тихомиров, 1924).

Часто встречается равномерное развитие обеих кардинальных вен, не связанных между собой анастомозами. Иногда в результате слияния по средней линии непарной и полунепарной вен формируется одиночный венозный ствол, расположенный посередине позвоночника, в который впадают межреберные вены симметрично с правой и левой стороны. Вариации развития кардинальных вен проявляются в различном количестве межкардинальных анастомозов.

Восходящие поясничные вены встречаются далеко не во всех случаях. Равномерное развитие восходящих поясничных вен на правой и левой стороне встречается в 34%. Наличие правой восходящей вены при полном отсутствии левой отмечается в 36%. Полное отсутствие обеих восходящих поясничных вен наблюдается в 28%. -Наиболее редкий вариант – только левостороннее расположение левой восходящей поясничной вены при полном отсутствии правой (около 2%).

При отсутствии восходящих поясничных вен организм находится в неблагоприятных условиях в случаях развития окольного кровообращения, которое будет осуществляться лишь через систему поверхностных и глубоких надчревных вен, vv. epigastricae inferiores superficialis et profunda, a также через систему околопупочных системы человека. вен, vv. paraumbilicales.

Рис. 103. Схема лимфатической системы человека.

I – шейный отдел; II – грудной отдел; III – поясничный отдел. 1 – truncus lymphaticus jugularis; 2 и в – ductus thoracicus; 3 – sinus lymphaticus; 4 – truncus lymphaticus subclavius; 5 – truncus mammarius; 7 – truncus bronchomediastinalis; 8 – диафрагма; 9 – cisterna chyli; 10 – v. azygos; 11 – anastomosis cum v. azygos; 12 – truncus lumbalis sinister; 13 – truncus intestinalis; It – v. cava superior.

Грудной проток. В пределах заднего средостения располагается грудная часть грудного протока, pars thoracalis ductus thoracici (рис. 103), которая простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней грудной апертуры. Пройдя аортальное отверстие, грудной проток ложится в непарно-аортальный желобок, sulcus azygoaortalis. Близ диафрагмы грудной проток остается прикрытым краем аорты выше он спереди покрывается задней поверхностью пищевода. В грудном отделе в него впадают справа и слева межреберные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от заднего отдела грудной клетки, а также бронхосредостенный ствол, truncus bronchomediastinalis, отвлекающий лимфу от органов левой половины грудной полости. Дойдя вверх до III–IV–V грудного позвонка, проток делает поворот влево позади пищевода, дуги аорты и левой подключичной вены и восходит далее к VII"шейному"позвонку через apertura thoracis superior. Длина грудного протока у взрослого достигает обычно 35–45 см при диаметре 0,5–1,7 см (Г. М. Иосифов, 1914). Грудной проток подвержен частым морфологическим вариациям развития. Наблюдаются грудные протоки в виде одного ствола – мономагистральные, парные грудные протоки – бимагистральные, вилообразно раздваивающиеся грудные протоки, грудные протоки, образующие одну или несколько петель на своем пути – петлистые (А. Ю. Зуев, 1889). Петли образованы делением грудного протока на две ветви с последующим их соединением. Встречаются одинарные, двойные и тройные петли и даже в редких случаях четыре петли (рис. 104).

Синтопия грудного протока также может варьировать. Если он оттеснен влево, его на большем протяжении покрывает правый край аорты; наоборот, расположение грудного протока справа обусловливает его раннее появление из-под правого края аорты. При обнажении грудного протока к нему легче подойти справа, где следует искать основной его ствол в желобке между непарной веной и аортой (sulcus azygoaortalis). На уровне дуги аорты грудной проток отыскивается слева под левой подключичной артерией и несколько медиально.

Оперативный доступ к грудной части протока может быть осуществлен через восьмое межреберье справа (по Ринальди) или к нижним отделам грудной его части с помощью лапаротомии и с последующей диафрагмотомией (по Д. А. Жданову).

Рис. 104. Вариации грудного протока.

А – петлистая форма; В – магистральная форма.

Необходимость обнажения грудного протока может быть вызвана его травматическими разрывами, в результате чего больные, как правило, погибают от сдавления изливающейся лимфой заднего средостения, жизненно важных органов грудной полости – сердца, легких. Перевязка отрезков поврежденного грудного протока в этих случаях может спасти больного, так как в настоящее время доказано, что экспериментальная перевязка грудного протока не вызывает значительных расстройств лимфообращения.

Пищевод. Oesophagus простирается от VI шейного до XI грудного позвонка.

Пищевод представляет собой мышечную трубку с внутренним кольцевым и наружным продольными мышечными слоями.

Длина пищевода при среднем положении головы равна 25 см. Около 15 см занимает расстояние от зубов до начала пищевода. Таким образом, при заведении желудочного зонда конец его проникает в желудок после проведения 40 см зонда. Если 3–4 см приходятся на шейную часть пищевода, 1–1,5 см на брюшную часть, то средняя длина пищевода в грудном отделе равняется приблизительно 20 см.

Изгибы пищевода. По отношению к средней линии пищевод образует два изгиба: верхний левый изгиб, при котором пищевод отклоняется влево от средней линии на уровне III грудного позвонка.

На уровне IV грудного позвонка пищевод вновь лежит строго посередине позвоночника, а ниже отклоняется вправо до VIГ грудного позвонка, после чего вновь направляется влево, а на уровне X грудного позвонка пересекает срединную .плоскость, прободает диафрагму и на уровне XI грудного позвонка вступает в желудок.

Сужения пищевода. "По"ходу пищеводной трубки наблюдаются три сужения: верхнее, или шейное, сужение расположено на месте перехода pars laryngea pharyngis в шейную часть его. Оно соответствует нижнему краю перстневидного хряща и равно 14–15 мм. Среднее или аортальное сужение расположено на уровне IV грудного позвонка и соответствует месту перекреста с дугой аорты. В среднем оно равно в поперечнике 14 мм. Нижнее сужение зависит от прохождения пищевода через диафрагму и располагается на уровне XI грудного позвонка. Оно имеет около 12 мм в поперечнике. На месте нижнего сужения кольцевые мышечные волокна развиты более интенсивно и образуют сфинктер Губарева (Д. Зернов). Между указанными тремя сужениями располагаются два расширения: верхнее – на уровне III грудного позвонка и н и ж н ее –на уровне VII. Верхнее расширение достигает 19 мм в поперечнике, нижнее – около 20 мм.

Просвет пищевода. В связи с описанными сушениями и расширениями просвет пищевода неравномерен. Если на трупах места сужений растяжимы до 2 см, то определить пределы расширения пищевода у живых представляется затруднительным. Инородные тела чаще всего задерживаются в местах сужения. Злокачественные новообразования, по-видимому, тоже чаще встречаются в местах сужения, в особенности в нижнем его отделе. Если не удастся извлечь инородное тело из пищевода, то при наличии его в верхнем сужении производят наружное сечение пищевода, oesophagotomia externa. К нижнему сужению можно подойти путем лапаротомии.

Синтопия пищевода. При переходе пищевода из шеи в грудную полость впереди него располагается трахея. Проникнув в заднее средостение, пищевод постепенно начинает уклоняться влево и на уровне V грудного позвонка его спереди перекрещивает левый бронх. От этого уровня грудная аорта постепенно переходит на заднюю поверхность пищевода.

Таким образом, вверху до IV грудного позвонка пищевод лежит на позвоночнике, т. е. между ним и прилежащей спереди трахеей. Ниже этого уровня пищевод прикрывает желобок между непарной веной и аортой, sulcus azygoaortalis. Таким образом, синтопия пищевода в нижнем отделе грудной полости такова: сзади к нему прилежит грудной проток и позвоночник; спереди его прикрывают сердце и крупные сосуды; справа его сопровождает v. azygos; слева – грудная часть аорты.

Б л уж дающие нервы. N. vagus – блуждающий нерв – имеет различную топографию справа и слева.

Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость в промежутке между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты левый п. vagus отдает левый возвратный нерв, п. recurrens sinister, который огибает дугу аорты сзади и возвращается в область шеи. Ниже левый блуждающий нерв следует по задней поверхности левого бронха и далее – по передней поверхности пищевода.

Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость, располагаясь в промежутке между правыми подключичными сосудами – артерией и веной. Обогнув спереди подключичную артерию, блуждающий нерв отдает п. recurrens dexter, который позади правой подключичной артёрии также возвращается на шею. Ниже правый блуждающий нерв проходит позади правого бронха, а затем ложится на заднюю поверхность пищевода.

Таким образом, левый блуждающий нерв в связи с поворотом желудка в эмбриональном периоде ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый – на заднюю.

Блуждающие нервы лежат на пищеводе не в виде монолитных стволов, а образуют петли и их прочные натянутые ветви получили название пищеводных струн, chordae oesophageae.

От грудного отдела блуждающего нерва отходят следующие ветви:

1) Kami bronchiales anteriores – передние бронхиальные ветви – направляются по передней поверхности бронха к легкому и вместе с ветвями симпатического пограничного ствола формируют переднее легочное сплетение, plexus pulmonalis anterior.

2) Kami bronchiales posteriores – задние бронхиальные ветви – также анастомозируют с ветвями симпатического пограничного ствола и вступают в ворота легких, где образуют заднее легочное сплетение, plexus pulmonalis posterior.

3) Kami oesophagei – пищеводные ветви – на передней поверхности пищевода формируют переднее пищеводное сплетение, plexus oesophageus anterior (за счет левого блуждающего нерва). Аналогичное сплетение – plexus oesophageus posterior (за счет ветвей правого блуждающего нерва) – располагается на задней поверхности пищевода.

4) Kami pericardiaci – ветви сердечной сумки – отходят мелкими веточками и иннервируют сердечную сумку.

Симпатические стволы. Truncus sympathicus – парное образование – располагается сбоку от позвоночника. Из всех органов заднего средостения он расположен наиболее латерально и соответствует уровню реберных головок.

По новейшим данным левый симпатический пограничный ствол является преимущественно артериальным, т. е. иннервирующим главным образом аорту и артериальные сосуды. Правый truncus symphaticus иннервирует преимущественно венозную систему сосудов (Б. В Огнев, 1951). Особое значение имеет третий грудной симпатический ганглий слева, отдающий ветви к дуге аорты и преимущественно образующий аортальное симпатическое сплетение. При облитерирующих эндартериитах, спонтанной гангрене в настоящее время предложена экстирпация указанного 3-го симпатического ганглия слева, дающая хорошие результаты при подобных заболеваниях (Б. В. Огнев, 1951).

Количество симпатических ганглиев пограничного ствола подвержено значительным колебаниям. Часто наблюдается слияние отдельных ганглиев между собой без образования связывающих эти ганглии межганглионарных ветвей, rami interganglionares. По исследованиям Н. Н. Метальниковой (1938), встречаются три основных варианта морфологического строения пограничных симпатических стволов.

1. Сегментарная форма симпатического ствола, при которой все ганглии сформированы самостоятельно и соединены друг с другом межганглионарными ветвями, rami interganglionares. Количество узлов доходит в этих случаях до 10–11.

2. Сливная форма пограничного симпатического ствола, при которой все симпатические узлы сливаются в один продольный тяж сплошного серого вещества. Отдельные симпатические узлы при этой форме не выражены.

3. Смешанная форма симпатического ствола, при которой наблюдается слияние отдельных симпатических узлов по два-три или четыре вместе. При этой форме наблюдается, таким образом, частичное слияние симпатических узлов в различных отделах пограничного ствола. Эта форма занимает промежуточное положение по отношению к предыдущим двум.

Каждый узел пограничного ствола, ganglion trunci sympathici s. vertebrale, отдает белую соединительную ветвь, ramus communicans albus и серую соединительную ветвь, ramus communicans griseus. Белая соединительная ветвь представлена центробежными мякотными нервными волокнами, проходящими через передний корешок, radix anterior, к клеткам ganglion vertebrale. Эти волокна от клеток бокового рога до клеток позвоночного ганглия носят название предузловых волокон, fibrae praeganglionares.

Серая соединительная ветвь, ramus communicans griseus, несет безмякотные волокна из ganglion vertebrale и направляется в составе спинномозгового нерва. Эти волокна называются послеузловыми волокнами, fibrae postganglionares.

От пограничного симпатического ствола отходит ряд ветвей к органам грудной и брюшной полостей:

1. N. splanchnicus major – большой внутренностный нерв – начинается пятью корешками от V до IX грудного узла. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафрагме и проникает в полость живота между crus mediale и crus intermedium diaphragmatis и принимает участие в формировании солнечного сплетения, plexus Solaris.

2. N. splanchnicus minor – малый внутренностный нерв – начинается от X до XI грудных симпатических узлов и проникает вместе с п. splanchnicus major в полость живота, где частично входит в состав plexus Solaris, а главным образом формирует почечное сплетение, plexus renalis.

3. N. splanchnicus imus, s. minimus, s. tertius – непарный, малый или третий внутренностный нерв – начинается от XII грудного симпатического узла и также вступает в plexus renalis.

Помимо этого, в верхнем отделе грудной полости от симпатического пограничного ствола отходят мелкие веточки, принимающие участие в формировании аортального сплетения, plexus aorticus, пищеводного сплетения, plexus oesophageus, образованного за счет пищеводных ветвей, rami oesophagei, а также легочного сплетения, в которое вступают легочные ветви, rami pulmonales, пограничного симпатического ствола.

Рефлексогенные (шокогенные) зоны. Широко применяемое в хирургической практике учение И. П. Павлова о первенствующей роли нервной системы в организме позволило советским хирургам к настоящему времени достигнуть больших успехов в хирургии органов грудной полости.

Если еще в недавнее время германская школа хирургов-торакологов во главе с Зауербрухом безрезультатно искала разрешения проблемы грудной хирургии в борьбе с пневмотораксом, для чего создавались сложнейшие аппараты для повышенного, а в некоторых случаях и для пониженного давления, то самобытный путь советской школы хирургов во главе с С. И. Спасокукоцким, А. Н. Бакулевым, А. В. Вишневским, А. А. Вишневским, Б. Э. Линбергом, Н. В. Антелава и многими другими – иной. Этот путь направлен на основную борьбу против шока, на щажение коры головного мозга. Чрезмерная нагрузка нервной системы, перераздражение коры головного мозга – вот причина тяжелых исходов операций в прежние времена.

Поэтому главнейшим фактором, обусловливающим успех операции в настоящее время, является тщательная анестезия, полнейшее выключение всех проводников болевых импульсов к коре. Для достижения полного перерыва проводимости рецепторной системы необходимо производить анестезию всех основных семи рефлексогенных (шокогенных) зон грудной полости. Зоны эти следующие:

1) Пристеночная плевра – по ходу разреза она должна быть тщательно и полностью анестезирована.

2) N. phrenicus – диафрагмальный нерв – выключается впрыскиванием анестезирующего раствора в передние отделы диафрагмы или путем пересечения нерва.

3) Nn. intercostales – межреберные нервы – выключаются введением анестезирующего раствора под соответствующие ребра, где в sulcus subcostalis залегают сосудисто-нервные пучки.

4) N. vagus – блуждающий нерв.

5) N. sympathicus – симпатический нерв – оба выключаются одновременно путем проведения вагосимпатической блокады на шее и в заднем средостении.

6) Plexus aorticus – аортальное сплетение – выключается впрыскиванием анестезирующего раствора парааортально.

7) Radix pulmonis – корень легкого – в нем залегают переднее и заднее легочные сплетения; выключаются обильным введением анестезирующего раствора в пределах корня легкого.

Гнойники и эмпиемы

В полости грудной клетки возникают гнойные воспаления клетчатки средостения.

Различают передние и задние медиастиниты. При переднем гнойном медиастините наблюдается гнойное расплавление тканей по ходу межреберных промежутков, разрушения сердечной сумки – гнойные перикардиты или эмпиемы полости плевры.

При заднем медиастините гной проникает в подплевральную клетчатку и может спуститься вниз в забрюшинную клетчатку через отверстия диафрагмы (spatium lumbocostale), либо через аортальное, либо пищеводное отверстие. Иногда гной прорывается в трахею или пищевод.

СПИНА

Остовом спины является позвоночный столб с окружающими его мягкими тканями. К этой области относится выйная область (которая была уже описана в разделе «Шея»), грудной отдел спины, поясница, крестцовая область. Описание последних двух отделов будет дано вместе со сведениями о брюшной полости и тазе. Поэтому здесь будут рассмотрены кратко только послойная топография грудного отдела спины и оболочки спинного мозга.

Внешние очертания. При осмотре спины физически хорошо развитого мужчины по бокам от спинной борозды, sulcus dorsi, особенно в поясничном отделе, заметны два продольных мышечных вала, образованных за счет крестцово-остистой мышцы, m. sacrospinalis, или напрягателя спины, m. errector trunci. В поясничной области спины наблюдается несколько углубленная площадка ромбовидной формы – ромб Михаэли с а, – различия в конфигурации которого играют роль в акушерской практике.

Слои

В грудном отделе спины наблюдаются следующие слои:

1. Derma – кожа.

2. Panniculus adiposus – подкожная жировая клетчатка.

3. Fascia superficial – поверхностная фасция.

4. Fascia propria dorsi – собственная фасция спины – в виде тонкой соединительнотканной пластинки прикрывает широкую мышцу спины, а также частично наружную косую мышцу живота.

5. Stratum musculare – мышечный слой – представлен тремя группами мышц: плоскими, длинными, короткими.

К плоским мышцам относятся: m. trapezius – трапециевидная мышца, mm. rhomboidei major et minor – большая и малая ромбовидные мышцы – ив верхнем отделе – m. levator scapulae – подниматель лопатки, m. serratus posterior superior – верхняя задняя зубчатая мышца и mm. splenius capitis et cervicis – ременная мышца головы и шеи.

К длинным мышцам относятся : m. sacrospinalis – крестцово-остистая мышца, m. iliocostalis – подвздошно-реберная мышца, m. longissimus dorsi – длиннейшая мышца спины, mm. semispinales – полуостистые мышцы.

Последние мышцы для хирурга не имеют практического значения.

К коротким мышцам относятся также не имеющие большого значения mm. interspinales – межостистые мышцы, а также mm. intertransversarii – межпоперечные мышцы.

Кровоснабжение мягких тканей грудного отдела спины осуществляется за счет задних ветвей межреберных артерий, rami posteriores aa. intercostalium. В верхнем отделе имеет значение нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, ramus descendens a. transversae colli.

Иннервация области происходит за счет задних ветвей межреберных нервов – rami posteriores nn. intercostalium.

Позвоночный канал и его содержимое.

Позвоночный столб, columna vertebralis, заключает в себе позвоночный канал, canalis vertebralis.

В нормальных условиях позвоночный столб образует шейный и поясничный лордоз, т. е. выпуклость кпереди, а также грудной и крестцовый кифоз, т. е. выпуклость кзади. В патологических условиях наблюдаются различные искривления позвоночного столба – сколиозы.

В позвоночном канале заключен спинной мозг с его корешками, оболочками и сосудами, а также венозные сплетения и рыхлая жировая клетчатка.

Подобно головному мозгу, спинной мозг окружен тремя оболочками: мягкой, pia mater, паутинной, tunica arachnoidea, и наружной твердой мозговой оболочкой, dura mater.

Мягкая мозговая оболочка прилегает непосредственно к спинному мозгу. Она содержит большое количество сосудов. Между мягкой и паутинной оболочками располагается подпаутинное пространство, spatium subarachnoidale. В этом пространстве сосредоточена спинномозговая жидкость.

Наружная – твердая мозговая оболочка, dura mater, представляет собой вместилище в виде мешка, спускающегося до II крестцового позвонка. Вокруг твердой мозговой оболочки образуется хорошо выраженное внутреннее позвоночное сплетение, plexus vertebrales internus. Отсюда отток венозной крови направляется по межпозвоночным венам и далее – в систему непарной и полунепарной вен.

Поясничный прокол производят обычно между IV и V поясничными позвонками по проекционной линии (Якоби). Эта линия проводится через гребни обеих подвздошных костей. Она соответствует IV поясничному позвонку. Если произвести вкол иглы выше этой линии, она пройдет между III и IV позвонками, если ниже – то между IV и V (рис. 105а).

При проникновении иглы в глубину она проходит кожу, подкожную жировую клетчатку, затем три связки: надостистую, lig. supraspinale, межостистую, lig. interspinale, и желтую, lig. flavum (рис. 105, б).

Далее игла проникает через твердую мозговую и паутинную оболочки в подпаутинное пространство, при этом тотчас начинает выделяться спинномозговая жидкость (рис. 105, с).

Рис. 105, а, б, с. Н-производство поясничного прокола.

Оперативный доступ. Для обнажения спинного мозга при его повреждении или опухоли производится ламинэктомия, т. е. удаление остистых отростков и дужек позвонков с разрезом или по средней линии позвоночника, или с образованием П-образного лоскута.

После скусывания остистых отростков и дужек позвонков обнажаются оболочки спинного мозга.

Спинной мозг, medulla spinalis, заключен внутри позвоночного канала, canalis vertebralis.

Рис. 106. Поперечный разрез спинного мозга (схема).

1 – substantia gelatinosa; 2 – боковой пирамидный путь; 3 – tractus rubrospinalis (пучок Монакова); 4 – tractus vestibulospinalis; 5 – передний пирамидальный пучок; 6 – formatio reticularis; 7 – пучок Флексига; 8 – пучок Бурдаха; 9 – пучок Голля; 10 – пучок Говерса.

Наверху он связан непосредственно с продолговатым мозгом, внизу он заканчивается коротким мозговым конусом, conus medullaris, переходящим в конечную нить, filum terminate.

Спинной мозг делится на три части: шейную, pars cervicalis, грудную, pars thoracalis, и поясничную, pars lumbalis. Первая часть соответствует шейному отделу позвоночника, вторая – грудному и третья – поясничному и крестцовому отделам.

Спинной мозг образует два утолщения: шейное, intumiscentia cervicalis, которое залегает от III шейного до II грудного позвонка, и поясничное утолщение, intumiscentia lumbalis, заключенное между IX грудным и I поясничным позвонками.

На передней поверхности спинного мозга располагается передняя срединная щель, fissura mediana anterior; сзади лежит такая же задняя щель, fissura mediana posterior. Впереди залегает передний канатик, funiculus anterior, сбоку от него – боковой канатик, funiculus lateralis, и сзади – задний канатик, funiculus posterior.

Эти канатики отделены друг от друга бороздами sulcus lateralis anterior и sulcus lateralis posterior, а также описанными передней и задней срединными щелями.

На разрезе спинной мозг состоит из серого вещества, substantia grisea, расположенного в центре, и белого вещества, substantia alba, залегающего по периферии. Серое вещество расположено в виде буквы Н. Оно образует с каждой стороны передний рог, cornu anterior, задний рог, cornu posterior, и центральное серое вещество, substantia grissea centralis.

В центре последнего проходит центральный канал, canalis centralis. Этот канал вверху связан с IV желудочком, внизу переходит в конечный желудочек, ventriculus terminalis.

Оболочками спинного мозга являются:

1. Pia mater – мягкая мозговая оболочка – плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов.

2. Tunica arachnoidea – паутинная оболочка – тонкая с меньшим количеством сосудов оболочка. Между ней и твердой мозговой оболочкой образуется полость – субдуральное пространство.

3. Dura mater – твердая мозговая оболочка – представляет плотную соединительнотканную пластинку, покрывающую паутинную оболочку. Кнаружи от нее располагается spatium epidurale. Таким образом, и в спинном мозгу различают несколько межоболочечных пространств: spatium epidurale, spatium subdurale, spatium subarachnoidale и spatium epimedullare.

На поперечном разрезе спинного мозга отмечаются следующие образования (рис. 106).

Расположенное центрально серое вещество подразделяется на передние и задние рога; средний его отдел называется серой спайкой, commissura grisea. Белое вещество делится на ряд пучков, в которых заключены проводящие соматические и симпатические пути.

Рис 107 Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris dorsalis (прямой мозжечковый путь Флексига).

1–пучок Флексига; 2 – пучок Говерса; 3 – nucleus dorsalis (колонна Кларка); 4 – medulla oblongata; 5 – corpus restiforme; 6 – vermis cerebelli; I и II – клеточные тела первого и второго нейронов.

Впереди по бокам от передней продольной щели залегают передние пирамидные пути, tractus corticospinales anteriores, и кнаружи от них – tractus vestibulospinales.

Сзади по бокам от задней продольной щели лежат пучки Голля и кнаружи от них пучки Бурдаха.

Боковые поверхности белого вещества спинного мозга заняты впереди пучком Говерса, включающим три отдельных пучка – tractus spinocerebellaris ventralis, tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Позади пучка Говерса залегает пучок Флексига – прямой проприорецептивный путь к мозжечку (рис. 107).

Глубже описанных двух пучков залегают впереди tractus rubrospinales – монаковский пучок – и сзади – боковой пирамидальный путь – tractus corticospinalis lateralis.

Между передним и задним рогами залегает substantia (formatio) reticularis – симпатическая зона спинного мозга. Здесь залегают якобсоновы клетки. При повреждении сетевидного вещества возникают на соответствующем уровне (сегменте) дистрофические процессы желудочно-кишечного тракта с развитием язвы кишечной стенки.

Поражение всего поперечника спинного мозга (травмы, воспаления) вызывает перерыв проводимости импульсов, что проявляется параплегией (или в зависимости от уровня повреждения – тетраплегией), параанестезией и расстройством функций тазовых органов.

Рис. 108. Рис. 109

Рис. 108. Tractus spinothalamicus ventralis (трехнейронный путь болевых и температурных импульсов).

I, II, III – клеточные тела первого, второго и третьего нейронов. 1 – кора задней центральной извилины; 2 – corona radiata thalami; 3 – capsula taterna (заднее бедро); 4 – nucleus lateralis; 6 – mesencephalon; в – nucleus ruber; 7 – medulla oblongata; 8 – tractus spinocerebellaris ventralis.

Рис. 109. Tractus spinothalamicus ventralis (трехнейронный путь импульсов давления и осязания).

I, II, III – клеточные тела первого, второго и третьего нейронов. I – кора задней центральной извилины; 2 – radiatio thalami; 3 – capsula interna (заднее бедро); 4 – nucleus lateralis; 5 – mesencephalon; 6 – medulla oblongata 7 – pons.

Поражение одной половины спинного мозга вызывает спастический паралич нижележащей мускулатуры на стороне повреждения вследствие поражения пирамидного пучка, утрату раздельной чувствительности на стороне повреждения из-за поражения задних столбов и утрату сплошной чувствительности на противоположной стороне вследствие выключения tractus spinothalamicus lateralis.

Экстерорецептивные пути. Различают филогенетически более раннюю протопатическую чувствительность, воспринимающую и передающую болевые и температурные импульсы и более дифференцированную эпикритическую чувствительность, появляющуюся на более поздних стадиях филогенеза.

1. Пути протопатической чувствительности представлены трёхнейронной системой проводников:

а) tractus radiculospinalis – корешково-спинальный путь – представляет первый нейрон описываемого протопатического пучка; он следует от кожных покровов через межпозвоночный узел и задние корешки спинного мозга в серое вещество задних рогов;

б) tractus spinothalamicus lateralis (рис. 108) – спиноталамический путь – представляет собой вместе с клеточным телом второй нейрон протопатической проводящей системы. В спинном мозгу он залегает в пучке Говерса вместе с tractus spinocerebellaris ventralis и tractus spinotectalis. Пучок направляется вверх, проходит продолговатый мозг, в варолиевом мосту перекрещивает срединную плоскость в составе срединной петли, lemniscus medialis, далее, через ножки мозга, pedunculi cerebri, в наружное ядро зрительного бугра, nucleus lateralis thalami;

в) tractus thalamocorticalis – вместе с клеточным телом является третьим нейроном протопатической системы. Здесь болевые и температурные импульсы следуют через внутреннюю капсулу, capsula interna, лучистый венец, corona radiata, к коре задней центральной извилины.

2. Пути эпикритической чувствительности, проводящие импульсы осязания и давления, также представлены последовательно тремя нейронами. Первым нейроном здесь также является tractus ceptivus spinocerebellaris radiculospinalis. Вторым нейроном служит tractus spinothalamicus anterior – передний спино-таламический пучок. Он располагается в передних столбах спинного мозга (Рис 109)

Рис. 110. Tractus proprioreceptivus spinocerebellaris ventralis (частью перекрещен ный путь в поверхностном отделе пучка Говерса).

1 – vermis cerebelli; 2 – brachlum conjunctivum; 3 – medulla oblongala; 4 – пучок Говерса; 5 – пучок Флексига; I и II – клеточные тела первого и второго нейронов.

Важно отметить, что, помимо переднего спинно-таламического пучка, имеются еще волокна, проводящие импульсы осязания и давления, заключенные в задних столбах спинного мозга. По ним импульсы следуют вверх через продолговатый мозг, а выше пучок присоединяется к наружному спино-таламическому тракту,

Таким образом, имеются два пучка, проводящие импульсы давления и осязания. Первый пучок, заключенный в передних столбах спинного мозга, является перекрещенным, второй – в задних столбах – прямым. Наличие двух путей импульсов осязания и давления объясняет, в частности, при поражении наружного спино-таламического тракта и полной потере проводимости болевой чувствительности сохранение осязания, например при сирингомиелии.

Проприорецептивные пути. 1. Tractus spinocerebellaris dorsalis – спинномозжечковый дорсальный путь – прямой, неперекрещенный; залегает в спинном мозгу в пучке Флексига. Простирается вниз до II поясничного позвонка. Несет импульсы от сухожилий, мышц и суставов к коре червя, vermis. Доходит в пучке Флексига до продолговатого мозга и далее через веревчатое тело, corpus restiforme, вступает в кору червя. Рефлекторно через систему двигательных путей поддерживает равновесие тела.

Рис. 111. Tractus proprioreceptivus spinocorticalis (ощущение позы, ориентировка в пространстве).

1 – кора задней центральной извилины; 2 – нервные волокна, соединяющие внутреннюю капсулу с корой; 3 – заднее бедро внутренней капсулы; 4 – nucleus lateralis thalami optici; 5 – mesencephalon; 6 – lemniscus medialis; 7 – nucleus cuneatus; 8 – nucleus gracilis; 9 – fasciculus gracilis; 10 – fasciculus cuneatus; 11 – pons. I, II, III – клеточные тела первого, второго и третьего нейронов.

Рис. 112. Двухнейронный двигательный пирамидный путь.

1 – corpus caudatum; 2 – thalamus; 3 – globus pallidus; 4 – putamen; 5 – передний отдел заднего бедра внутренней капсулы; 6 - mesencephalon; 7 – спинной мозг; 8 – gyrus praecentralis; 9 – corona radiata; 10 – pons Varolii; 11 – pyramis; 12 – decussatio pyramidum; 13 – пучок Флексига; 14 – боковой столб; 15 – пучок Говерса.

2. Tractus spinocerebellaris ventralis (рис. 110) – вентральный слпинномозжечковый путь – залегает в спинном мозгу в пучке Говерса, в составе которого проходят также tractus spinothalamicus lateralis и tractus spinotectalis. Располагаясь в поверхностном отделе пучка Говерса, волокна tractus spinocerebellaris ventralis поднимаются вверх, проходят через продолговатый мозг и через brachium conjunctivum достигают червя мозжечка. Часть волокон этого пути переходит на противоположную сторону, и таким образом этот путь является частично перекрещенным. Функция – та же, что и у предыдущего спинномозжечкового пути.

3. Tractus spinocorticalis (рис. 111) – спинномозговой проприорецептивный путь к коре, дающий ясное представление позы и ориентировку в пространстве. Проходит в пучках Голля и Бурдаха, расположенных в задних отделах спинного мозга. Дойдя до продолговатого мозга, волокна пути вступают в nucleus gracilis и nucleus cuneatus. Отсюда через срединную петлю, lemniscus medians, залегающую в варолиевом мосту, импульсы достигают зрительного бугра и заканчиваются в коре задней центральной извилины.

Двигательные пути. 1. Tractus corticospinalis (рис. 112) – пирамидный путь, несущий двигательные импульсы к мышцам туловища и конечностей. Начинается в верхних ³/4 протяженности прецентральной извилины. Отсюда через лучистый венец, corona radiata, и средний отдел ножек мозга, pedunculi cerebri, импульсы проходят через варолиев мост, пирамиду продолговатого мозга (отсюда пирамидный путь) и в ней образуют частичный перекрест в decussatio pyramidalis. Далее образуются два пирамидных пути – боковой, tractus corticospinalis lateralis и брюшной, tractus corticospinalis ventralis. Первый залегает кнутри от пучка Флексига. Второй – в передних столбах спинного мозга. Этот путь также перекрещивается, но ниже – в спинном мозгу. Дойдя до передних рогов спинного мозга, импульсы следуют далее в составе периферического нерва к мышцам данного сегмента.

Рис. 113. Tractus cerebellorubrospinalis (контроль двигательных нейронов спинного мозга).

1 – decussatio dorsalis tegmenti; 2 – decussatio ventralis tegmenti; 3 – боковые столбы спинного мозга; 4 – nucleus dentalis; 5 – клетки Пуркинье; 6 – nucleus ruber.