Метод открытого лечения ран
Лечение ран без перевязок или под каркасной повязкой называют открытым. Этот метод широко применяют при лечении ран с обильным выделением гноя, при анаэробной и гнилостной инфекции и подозрении на возможность развития такой инфекции, при ожогах, пролежнях, экземе, при лечении ран в стадии рубцевания и, наконец, при наличии секреторных и экскреторных свищей.
Терапевтическая эффективность открытого лечения ран и других указанных выше патологических процессов не вызывает сомнений. Опыт показывает, что этот метод лечения имеет большие преимущества и дает во многих случаях лучшие результаты по сравнению с другими общеупотребительными методами лечения. Преимущества выражаются прежде всего в легкости наблюдения и контроля за состоянием раны (язвы), в большой экономии перевязочного материала (марли, ваты, бинтов) и времени. Простота и доступность метода дают возможность применить его в любой обстановке как мирного, так и военного времени.
Обработанную рану, открытую или под каркасной повязкой, оставляют в покое. Свободное выделение наружу гнойного экссудата уменьшает интоксикацию организма продуктами жизнедеятельности бактерий и распада тканевого белка. Свободный доступ атмосферного воздуха, обильный приток кислорода и тепловое действие солнечных лучей ограничивают количество раневого отделяемого, понижают вирулентность гнилостной и анаэробной раневой микрофлоры, ускоряют отторжение некротических тканей, развитие грануляций и рост кожного эпителия.
Кроме того, метод открытого лечения ран дает возможность применять физиотерапевтические процедуры (кварц, соллюкс, фен, вапоризацию, д'арсонваль), не вызывая механического раздражения раны, повреждения грануляции, что нередко приходится наблюдать при закрытом методе лечения. Отсутствие перевязки исключает возможность нарушения кровообращения в области повреждения. При ранениях в областях, легко травмируемых и загрязняемых, например в области копыта, венчика и пута, хвоста, проникающих ранениях суставов, сухожильных влагалищ, грудной и брюшной полости, лечение по открытому методу не только не имеет никаких преимуществ, но может нанести непоправимый вред.
Дренирование ран
Дренируют раны при задержке в них воспалительного экссудата. В качестве дренажа употребляют марлевые полоски или резиновые трубки.
Марлевый дренаж обладает капиллярными свойствами и поэтому носит название активного дренажа. Его можно ввести в любой доступный закоулок раны, в каком угодно направлении. Полоски марли, употребляемые для дренажа, могут быть различной длины и ширины; чем длиннее марлевый дренаж, тем он должен быть шире. Введение в рану длинных узких марлевых полосок не достигает цели, так как они складываются клубком в ране и препятствуют выделению по дренажу гнойного экссудата. Перед употреблением концы марлевого дренажа фиксируют с помощью двух изогнутых или прямых корнцангов. Один конец дренажа вводят рыхло до дна раны, а другой оставляют вне раны под контролем зрения. Если невозможно дренировать полость раны через одно отверстие, надо ввести дополнительный дренаж через противоотверстие. Не следует дренировать гноящиеся пулевые каналы, узкие и длинные свищевые ходы без предварительного их расширения.
Tpубчатые дренажи являются пассивными дренажами. Их можно применять в следующих случаях:
когда имеется большое количество густого или жидкого экссудата, а гноящаяся раневая полость, канал открыты книзу;
когда можно ввести дренаж через противоотверстие в наиболее низком месте раневой полости и, следовательно, гнойный экссудат может, в силу закона тяжести, вытекать по трубчатому дренажу из раны.
Для дренирования раны могут быть использованы красные, черные и серые резиновые трубки. Калибр дренажных трубок должен соответствовать консистенции и количеству раневого экссудата, а длина трубок — длине раневой полости. Чем гуще гной и чем больше его выделяется, тем шире должен быть просвет резиновой трубки. Для более свободного стока экссудата делают на протяжении всей длины трубки, по спирали, несколько отверстий. Размер каждого отверстия должен быть меньше внутреннего диаметра трубки, иначе она легко согнется и будет препятствовать стоку гнойного экссудата наружу.
Перед употреблением дренажные трубки стерилизуют в 2%-ном растворе карбоната натрия, отдельно от металлических инструментов, во избежание их почернения. Резиновые дренажи, не бывшие в употреблении, следует сначала простерилизовать в 10%-ном растворе карбоната натрия для нейтрализации серы, остающейся в избытке на резине после ее фабричной вулканизации.
Дренажные трубки вводят в наиболее низких местах гноящихся ран, полостей.
Способы укрепления дренажей:
1) верхний и нижний концы дренажных трубок разрезают продольно на несколько полосок, которые фиксируют повязкой;
делают ножницами на верхнем конце каждой трубки два отверстия, одно против другого, а затем пропускают через них для связи резиновую трубку. Последняя должна располагаться сверху и вне раны; дренажи, соединенные трубкой между собой, хорошо удерживаются и не имеют наклонности к смещению, если нижние их концы выходят из раны наружу через противоотверстия;
трубчатые дренажи соединяют с повязкой английскими булавками или подшивают к коже стежками узлового шва;
вблизи верхнего конца дренажной трубки делают скальпелем два продольных разреза, один против другого; затем оттягивают каждую половину трубки в соответствующую сторону и перевязывают образовавшиеся петли нитками; получается фигура, напоминающая букву «ф». Такие дренажи хорошо удерживаются в раневых каналах и гнойных свищах с узким входным отверстием.
Рис.
35. Способы фиксации трубчатых дренажей.
Перевязка раны. После введения дренажей перевязывают рану. Перевязка должна состоять из двух слоев. Первый, всасывающий слой накладывают непосредственно на рану, а второй, воспринимающий слой — снаружи. Чтобы перевязка хорошо отсасывала, необходимо употреблять белую марлю (конечно, стерильную) для первого слоя и лигнин — для второго. Лигнин можно заменить белой, так называемой гигроскопической ватой, однако не следует накладывать ее толстым слоем.
Для усиления отсасывающего действия перевязки рекомендуется увлажнять марлю жидкостью Оливкова, 20%-ным гипертоническим раствором сульфата магния, сульфата натрия или хлоридом натрия.
При укреплении перевязочного материала бинтовой или какой-либо другой повязкой следует избегать тугого ее наложения. Повязка не должна давить на рану. В противном случае дренажи окажутся недействительными, и будет нарушено кровообращение в области раны.
Смена перевязок. Первую перевязку сменяют через 4—5 дней после операции, т. е. после того как рана покроется грануляционной тканью. Если повязка быстро или преждевременно пропитается гнойным экссудатом, можно сменить ее, оставив перевязочный материал, лежащий непосредственно на ране. Ежедневная перевязка раны показана лишь в случаях, когда после оперативного вмешательства инфекция прогрессирует, т. е. общее состояние больного не улучшается, боли не исчезают, температура и пульс не снижаются, а лейкоцитоз увеличивается.
При смене перевязки надо избегать повреждения грануляций, так как это может повлечь обострение процесса, развитие вторичной, более тяжелой инфекции. Совершенно недопустимо сдирать корки, выдавливать гной, вытягивать грубо дренажи, вытирать рану марлевыми салфетками. Перевязка раны должна проводиться с соблюдением правил асептики. Кожу по окружности раны следует обработать 2%-ным раствором хлорамина в 0,5%-ном растворе нашатырного спирта, а после перевязки смазать цинковой мазью, чтобы гной не мацерировал кожу и перевязка не присыхала.
Если, несмотря на правильное применение отсасывающих перевязок, количество гнойных выделений не уменьшается и общее состояние животного не улучшается, следует снова осмотреть рану и сделать дополнительные разрезы там, где замечены задержка гноя и гнойные затеки.
Обнаруженные участки некротизирующихся тканей надо смазать 5 %-ным спиртовым раствором иода или удалить ножом. Не следует выскабливать некротизирующуюся ткань острой ложкой, так как это только ухудшает раневой процесс. Скопление гноя в ране при извлечении дренажа указывает на наличие гнойного затека или на неправильное (тугое) дренирование раны. В таких случаях удаляют гной влажными марлевыми салфетками, пальпируют ткани по окружности раны и внимательно исследуют края и дно самой раны.
Наличие гнойного затека не вызывает сомнений, если при давлении; пальцем на кожу выделяется в рану гной, а при исследовании раны находят свищ, сообщающийся с полостью,
Показания к смене дренажей. Срок смены дренажей зависит от качества раневого отделяемого, общей реакции животного и от функции самых дренажей. При обильном и густом слое дренажи приходится менять чаще, чем при небольшом количестве жидкого гноя. При прогрессирующей раневой инфекции дренажи меняют чаще, чем при локализованном воспалительном процессе. В случае обострения процесса (повышение температуры тела и учащение пульса, увеличение воспалительной припухлости и гнойных выделений) необходимо извлечь дренажи, произвести тщательную ревизию раны и дренировать рану снова.
Если появляется запах из раны или выделяется гной помимо дренажа, следует сменить дренажи, так как они перестали отсасывать отделяемое раны.
При смене дренажей необходимо:
соблюдать правила асептики (стерилизовать инструменты, материал для дренажей, дезинфицировать операционное поле и руки, извлекать дренажи пинцетом, а не пальцами и пр.);
удалять присохшие дренажи, пользуясь 396-ной перекисью водорода:
эвакуировать гной, если он задержался в ране;
обработать рану и капиллярные дренажи соответствующей антисептической жидкостью;
перед введением дренажей раскрыть рану раневыми крючками или корнцангом;
если имеется глубокий непрямой гнойный свищ, следует слегка вытянуть и обрезать загрязненный наружный конец дренажа, а затем подшить к нему новый дренаж несколькими стежками узловатого шва; извлекая через контрапертуру старый дренаж, можно теперь без затруднений ввести в свищ новый дренаж;
уменьшить длину, калибр и ширину дренажей соответственно величине полости гранулирующей раны.
Дренирование раны прекращают, если выделяется мало гноя, раневая полость выполняется здоровыми грануляциями, а раневые отпечатки показывают обилие клеток ретикулоэндотелиальной системы, хорошо выраженный фагоцитоз и ничтожно малое количество микробов.
БЕЗДРЕНАЖНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ РАН
Клинические наблюдения показали, что лечение инфицированных ран с применением дренажей не всегда дает положительные результаты. В одних случаях дренажи замедляют процесс заживления, а в других служат причиной раневых осложнений. Установлено, что употребление капиллярных дренажей и так называемых рыхлых тампонов имеет следующие весьма существенные недостатки.
Марлевый дренаж (рыхлый тампон) иногда является проводником вторичной инфекции, так как даже при строгой асептике бактерии механически заносятся с поверхности кожи и краев раны в ее глубину; в результате создается новая ассоциация микробов, неблагоприятно отражающаяся на регенеративном процессе. Дренажи нередко травмируют грануляции и этим открывают новые ворота для инфекции. Свободные концы марлевых дренажей, рыхлых тампонов образуют с засохшим гноем своеобразную корку, препятствующую стоку раневого отделяемого и этим способствующую его распространению в соседние, здоровые ткани. При густом раневом экссудате марлевый дренаж быстро теряет свои капиллярные свойства, перестает отсасывать и становится инородным телом, которое раздражает ткани и задерживает пролиферацию клеток. Смена дренажей часто вызывает боли, а длительное соприкосновение дренажа с сухожилиями и сосудами, особенно с тонкостенными венами, влечет некроз и угрожающее кровотечение. Продолжительное применение дренажей обычно ведет к образованию омозолелых язв и свищей.
Все эти недостатки побудили хирургов ограничить применение дренажей, а затем ввести в практику бездренажное лечение ран. Рациональное применение этого метода возможно лишь при строго продуманной системе разрезов, соответствующей анатомо-топографическим особенностям области поражения и способствующей свободному стоку воспалительного экссудата наружу. Бездренажный способ лечения ран требует правильной оценки патологического процесса, строгой индивидуализации, своевременного устранения затеков и раневых карманов, короче говоря, основательной хирургической обработки гнойного очага. Шаблонное лечение ран без дренажей так же опасно, как и бессистемное, неумелое и длительное их применение.
Бездренажное лечение ран следует считать целесообразным в случаях, когда гнойные воспалительные процессы развиваются в подкожной клетчатке, создан сток воспалительного экссудата, образовался стойкий раневой барьер и микробы утратили свою вирулентность, иначе говоря, когда инфекция не имеет наклонности к распространению, воспалительный очаг отграничен и, следовательно, организм успешно борется с инфекцией. Не следует вводить дренажи в полости суставов и сухожильных влагалищ при гнойных синовитах, артритах, тендовагинитах и наличии в рапе крупных сосудов.
Дренирование ран и бездренажный метод их лечения имеют свои показания е противопоказания. В хирургической практике оба эти метода нередко применяются последовательно, один за другим. Основным критерием сроков их употребления служит клиническое состояние раны.
Терапевтическая эффективность бездренажного лечения ран выражается затиханием воспалительных явлений, резким уменьшением гнойного отделяемого, воспалительных инфильтратов и сокращением сроков лечения.