Рассечение и иссечение ран

Рассечение раны. Этим термином в современной хирургии определяют один из физико-механических способов первичной обработки ран, заключающийся в расширении, раскрытии раны, иногда с дополнительными разрезами и дренированном раны для наилучшего оттока гнойного экссудата.

Показания. Рассечение раны применяют в случаях, когда необходимо тщательно осмотреть рану, удалить размозженные, погибшие ткани, инородные тела и сгустки крови, устранить имеющиеся в рапе карманы, придать ей более простую форму и создать путем дренирования сток гнойных выделений.

Техника операции. Подготовляют операционное поле. обильно смачивают рану 5%-ным спиртовым раствором иода. Затем приступают к иссечению тканей. Удалению подлежат только явно размозженные ткани и обрывки, лишенные кровоснабжения и утратившие вследствие этого способность сопротивления инфекции. Кровяные сгустки, обнаруженные в ране, осторожно извлекают пинцетом. При наличии в ране небольших карманов или ниш делают дополнительные разрезы, если позволяют обстоятельства.

Если карманы в ране имеют значительные размеры, то делают, вместо дополнительных разрезов, контрапертуры — противоотверстия. В последнем случае следует рассекать ткани соответственно глубине раны и, по возможности, через соединительно-тканные межмышечные прослойки. По окончании операции обильно припудривают полость раны порошком белого стрептоцида или инъецируют пенициллин и вводят дренажи. Употребляют трубчатые или капиллярные антисептические дренажи, которые погружают при помощи корнцанга на дно раны и в углубления, где возможна задержка раневого экссудата.

Допускается наложение нескольких стежков узлового ситуационного шва для удержания дренажей на месте и некоторого сближения краев раны, если она сильно зияет. Во избежание вторичного загрязнения раны накладывают повязку.

Операция рассечения раны никаких трудностей в техническом отношении не представляет. Она не требует сложной обстановки, большого хирургического опыта и много времени для выполнения.

Частичное иссечение раны. Этот способ первичной обработки ран заключается в очистке их скальпелем и ножницами от явно загрязненных, обреченных на омертвение и размозженных тканей, в удалении всех видимых источников загрязнения и в освежении краев раны на границе с неповрежденными тканями.

Частичное иссечение раны широко применяют во всех случаях свежих инфицированных ранений, когда полное иссечение раны по анатомическим условиям оказывается невозможным.

Эту операцию проводят не только в разные сроки после ранения, но и для лечения медленно заживающих ран, содержащих рубцовую ткань и очаги некроза.

Техника операции. Предоперационная подготовка точно такая же, как при операции рассечения раны. Разрез кожи и подкожной клетчатки делают соответственно величине раны и удлиняют его по мере необходимости. После этого обрезают ножницами обрывки клетчатки, фасций и апоневрозов. Затем расширяют рану крючками и приступают к удалению глубжележащих размозженных тканей.

Разорванную и раздавленную мускульную ткань срезают ножницами. Эта ткань обычно пропитана венозной кровью, окрашена в тёмнокрасный цвет, в ней не замечают фибриллярных подергиваний при захватывании пинцетами; она не кровоточит при разрезе. Основным признаком, по которому можно судить об иссечении нежизнеспособной мускульной, ткани, служит появление на разрезе кровоточащих сосудов.

Кровотечение останавливают торзированием или перевязкой кетгутом кровоточащих сосудов. Дотированию подлежат также концы затромбированных вен, если они выступают в полость раны. Проникая дальше в глубину, осторожно удаляют пулевыми щипцами или пинцетом инородные тела, если они имеются в ране. При иссечении тканей следует стремиться не только удалить из раны погибшие ткани, но и устранить имеющиеся в ней карманы и углубления. Иначе говоря, освежать рану следует с учетом необходимости ее «выравнивания».

По окончании операции рану промывают раствором иода в перекиси водорода, припудривают порошком белого стрептоцида, дренируют и накладывают на нее редкие швы.

На основании изложенного можно легко убедиться в том, что рассечение и частичное иссечение раны производятся в сочетании друг с другом. Сначала рассекают здоровые ткани, чтобы затем удалить, иссечь мертвые ткани.

Полное иссечение раны. При этом способе хирургической обработки раны применяют полное иссечение (эксцизия) раны в пределах здоровых тканей. Цель операции — удалить из раны первичную инфекцию, создать наилучшие условия для регенерации тканей и предупредить развитие вторичной инфекции.

Показаниями для операции служат:

1. свежие загрязненные раны, давность которых не превышает 24 часов, хотя при отсутствии признаков раневой инфекции операция допустима и в более поздние сроки;

2. раны, отравленные и зараженные стойкими отравляющими боевыми веществами;

3. незаживающие язвы, для последующего наложения вторичного шва.

Техника операции. Для успешного выполнения этой операции требуются строгая асептика, хорошее обезболивание, хорошая анатомо-топографическая ориентировка и высокая оперативная техника.

Сама операция складывается из четырех основных элементов: 1) дезинфекции раны; 2) послойного иссечения всех загрязненных тканей; 3) тщательной остановки кровотечения и 4) наложения швов.

Рану дезинфицируют 5%-ным спиртовым раствором иода или 3%-ным раствором перекиси водорода, с добавлением 5%-ного спиртового раствора иода (Rp.: Hydrogenii peroxydati 3%—100,0; Tinct. Jodi —2,0. M. D. S. Наружное. Для орошения раны). Этот раствор лучше всего приготовлять перед употреблением, так как при хранении он легко разлагается.

П осле подготовки поля определяют путем осмотра направление и глубину раны, наличие кровяных сгустков, карманов, инородных тел, характер повреждения и степень загрязнения тканей.

Р ис. 33. Иссечение раны:

А•— разрез кожи; Б — иссечение кожи ножницами; В — рассечение и иссечение фасции; Г — края раны раздвинуты крючками; видны размозженные мышцы и осколки кости; Д — края мышцы иссечены; удалены осколки кости; выравнены края кости и удален частично костный мозг; наложено по три стежка шва на концах раны, где была рассечена только кожа.

Удалив из раны сгустки крови и инородные тела, если они имеются в ране, приступают к иссечению тканей по типу удаления злокачественного новообразования, т. е. в пределах здоровых тканей. Ткани иссекают послойно, начиная с кожи, в пределах хорошо кровоточащих тканей, с таким расчетом, чтобы вырезанные ткани представляли собой сплошную пластинку. Толщина тканей, подлежащих иссечению, различна. Она зависит от области и давности ранения, характера повреждения и степени загрязнения.

При иссечении раны крайне важно следить за тем, чтобы бранши пинцетов щипцов, входившие в соприкосновение с инфицированной поверхностью раны, не касались поверхности свежей раны, образующейся при иссечении.

Точно так же поверхность скальпеля, обращенная к инфицированной ране, не должна иметь контакта с поверхностью свежей раны. Если хирург разрежет скальпелем стенки раневой полости или неосторожным движением загрязнит о них бранши того или иного пинцета, следует немедленно взять свежепростерилизованный инструмент.

Все кровоточащие сосуды тщательно торзируют или перевязывают кетгутом, а марлевые тампоны и компрессы, запачканные кровью, немедленно заменяют свежими. При операции в области прохождения крупных сосудов и нервов надо избегать обнажения сосудистого влагалища и повреждения самого сосудисто-нервного пучка.

Рис. 34. Полное иссечение раны: 1- в рану вложен марлевый тампон, пропитанный солевым раствором; края раны оттянуты пинцетами; пунктиром обозначено место иссечения раны скальпелем; 2- после иссечения раны с одной стороны; в свежую рану вложен марлевый компресс; 3- произведена почти полная эксцизия раны; 4 – вид раны после операции иссечения.

Если в области раны имеется оскольчатый перелом, не следует проникать в глубину тканей с целью извлечения осколков кости, прикрытых неповрежденным мускульным слоем.

При слепых пулевых ранениях, когда пуля лежит вблизи кожного покрова и легко обнаруживается пальпацией, иссекают наиболее инфицированные ткани: по окружности входного отверстия и в области расположения пули.

Средняя часть пулевого канала эксцизии не подвергается, так как она обычно бывает мало инфицированной (Н. Н. Бурденко). То же самое наблюдается и при сквозных ранениях, причиненных деформированными пулями; поэтому при первичной обработке сквозных ран можно ограничиться иссе­чением тканей только по окружности входного и выходного отверстий.

После иссечения раскрывают рану тупыми раневыми крючками и снова осматривают ее. Если обнаружены слепые карманы или ниши, вскрывают их, чтобы предотвратить задержку раневого экссудата. Неизбежное при этом удлинение раны далеко не всегда может быть выполнено вследствие анатомо-топографических особенностей оперируемой области. В таких случаях выгоднее сделать противоотверстие. Оно должно быть достаточно широким и располагаться на дне кармана, чтобы при введении в случае необходимости дренажа не задерживался раневой экссудат.

Вновь образованная свежая рана должна иметь ровные, сухие, плоские поверхности, без бухт, карманов и углублений. По окончании операции иссечения раны края и поверхности ее сближают однорядным швом. В зависимости от глубины раны, степени зияния и конфигурации ее поверхности, употребляют: обыкновенный прерывистый узловой шов; узловой шов, комбинированный с валиками, или петлевидный шов.

В случае развития раневой инфекции погружные швы, несмотря на своевременную первичную обработку раны, могут затруднить отток гнойного экссудата и этим создать благоприятные условия для развития тяжелых раневых осложнений.

Наложение шва противопоказано: а) при ушибе мягких тканей вблизи места ранения; б) при наличии в ране обнаженного и загрязненного крупного сосуда или нерва; в) когда нет достаточной уверенности в радикальном иссечении раны; г) когда тщательная остановка кровотечения невозможна; д) если операцию иссечения раны приходится применять через сутки после ранения; е) если после операции иссечения раны животному не может быть предоставлен покой. В этих случаях полость раны дренируют марлей, пропитанной 10—20%-ным раствором глауберовой соли (сульфат натрия) или жидкой мазью Вишневского (Fix liquida 5,0; Tinct. Jodi 1,0; Oleum ricini 100,0), а затем накладывают повязку.

Обширная рецепторная поверхность раны является источником патологических импульсов, истощающих кору головного мозга. Оставление раны открытой и затампонированной после хирургической обработки усиливает центростремительную импульсацию. Поэтому некоторые хирурги-медики избегают оставлять рану после иссечения открытой и накладывают первичный глухой шов после иссечения раны независимо от гнойно-воспалительного процесса в пределах раны. Бакулев пишет, что микробы в раневом процессе играют второстепенную, подчиненную роль. Раньше при выборе того или другого метода хирургической обработки ран учитывались прежде всего раневая микробная инвазия, пути и скорость распространения микробов в тканях, окружающих рану. Такое вирховианское локалистическое представление о раневом процессе противоречит современным понятиям о взаимодействии макро- и микроорганизма и о реактивности самого больного при развитии местной воспалительной реакции.

Противопоказания. Операция полного иссечения раны противопоказана в следующих случаях:

1. когда рана незначительна и отсутствуют признаки ее загрязнения (из огнестрельных ран сюда следует прежде всего отнести сквозные пулевые раны с малым входным и небольшим выходным отверстиями);

2. если строгая асептика при операции неосуществима;

3. когда операция связана с образованием обширных дефектов, пластическое замещение которых невозможно;

4. при ранениях с глубокими карманами в разных направлениях или в области крупных сосудов или нервов, повреждение которых при операции неизбежно;

5. при множественных ранениях;

6. если имеется клиника шока;

7. когда ранения локализуются в области головы и операция полного иссечения раны может вызвать развитие анатомических деформаций. Исключения могут быть допущены лишь при ранениях с глубоким внедрением в ткани частиц земли или других инородных тел, при укусах бешеными и ядовитыми животными и при поражениях стойкими отравляющими веществами.