Лечение ран

Успешной борьбе организма с раневой инфекцией способствует устранение основного источника инфекции и интоксикации, а также стимуляция иммунобиологических реакций. Опыт хирургов первой мировой войны показал, что физическая антисептика, т. е. применение различных средств, ограничивающих всасывание продуктов тканевого распада, бактерий и токсинов (всасывающие перевязки, абсорбирующие средства), не достигают цели. Одна лишь химическая антисептика также оказалась малодейственной. «Никакое антисептическое средство не может простерилизовать рапы до тех пор, пока там имеются мертвые ткани, задержавшийся гной или инородные тела и не созданы для раны условия покоя» (Н. Н. Петров). Активная защита организма против инфекции осуществляется его тканями и центральной нервной системой, а антисептические средства только создают благоприятные условия для этой защиты.

Лечение воспалившейся раны в стадии самоочищения ее от некротических тканей заключается не в уничтожении бактерий, а в повышении иммунобиологических защитных реакций в тканях и в организме в целом (И. Г. Руфанов). Клинические наблюдения показали, что профилактика раневой инфекции и лечение раневых осложнений посредством механической антисептики в комплексе с другими лечебными мероприятиями превосходят но своим результатам все другие способы лечения ран, применявшиеся прежде.

Механическая антисептика ран

Механическая антисептика достигается хирургической обработкой раны. Она представляет собой комплекс хирургических оперативных приемов, имеющих своей задачей расширить рану, удалить размозженные ткани, инородные тела, сгустки крови, находящихся в ране микробов, создать сток раневого экссудата, содействовать организации раневого барьера, регенерации тканей и повысить защитные силы больного животного.

В зависимости от давности, характера и локализации повреждений, объема и сроков оперативного вмешательства, хирургическая обработка ран может быть следующей.

Первичная ранняя, если ее производят в первые сутки после ранения, и первичная поздняя, если ее применяют в ближайшие дни. Вторичная срочная — до 7-го дня после ранения, отсроченная — в течение 2-й недели после ранения, и поздняя — через 2—3 недели после ранения и позже, в уже гранулирующей ране, при наличии особых показаний. К вторичной обработке раны прибегают в случаях, когда первичная ее обработка была недостаточной.

По характеру и объему оперативного вмешательства принято различать: рассечение раны, частичное и полное иссечение или эксцизию раны.

Эта классификация, хотя и получила в настоящее время наибольшее распространение, не удовлетворяет запросам хирургической практики и нуждается в уточнении. В этой классификации отсутствует прежде всего первая хирургическая помощь, или (что то же) туалет раны. В ней не проводится никакой дифференциации между хирургической обработкой свежей загрязненной и воспалившейся раны. Название «первичная обработка раны» предполагает обязательность каких-то дополнительных вторичных оперативных воздействий на рану (А. Д. Поленов), хотя после первичного оперативного вмешательства, если оно проведено своевременно и правильно, рана может зажить по первичному натяжению.

Далее, хотя слово «обработка» определяет собой некоторое законченное хирургическое вмешательство, однако, по нашему мнению, оно не соответствует сложным радикальным операциям у раненых людей и животных. Одно дело иссечь поверхностную рану, другое дело применить лапаротомию и наложить кишечные швы или вскрыть сустав, удалить из него инородное тело, осколок кости и наложить шов на капсулу сустава, или же провести остеосинтез после кровавой репозиции отломков кости, резецировать сустав и т. д. Такие сложные операции требуют не только знаний и высокой оперативной техники, но и специального инструментария, а также соответствующей обстановки.

Одни авторы называют операцию широкого вскрытия сустава с резекцией поврежденных эпифизов «активной хирургической обработкой», а другие рекомендуют заменить термин «первичная хирургическая обработка», если она была сложной, названием «первичная хирургическая помощь».

Предложенная нами классификация вносит большую ясность в определение характера и сроков хирургической обработки ран и лучше отражает объем хирургических мероприятий.

В нашу классификацию входит: 1) туалет раны, или (что то же) очистка раны; 2) хирургическая обработка свежей раны: а) ранняя — в первые 12 часов после ранения; б) отсроченная — в период времени от 12 до 24 часов после ранения и в) поздняя, если с момента ранения прошло 2—3 дня (хирургическая обработка свежей раны может быть в виде рассечения раны и частичного иссечения ее); 3) радикальная хирургическая операция; 4) оперативная ревизия воспалившейся раны: а) срочная, б) поздняя и в) повторная.

Туалет раны. Это, по существу,•— хирургическая помощь, оказываемая раненому животному без применения ножа. Она заключается в удалении волос по окружности раны, обрывков тканей, в извлечении видимых в ране инородных тел, очистке раны 3%-ной перекисью водорода от грубых загрязнений, в применении антисептиков и наложении защитной повязки.

Из химических средств чаще всего употребляют настойку иода в виде инстилляций, сульфаниламидные препараты, порошок Винцента или йодоформ с борной кислотой 1 : 9 в форме присыпки.

В состав порошка Винцента входят: хлориновая известь с содержанием 25% активного хлора и борная кислота в соотношении 1 : 9 или 1 : 5. Этот порошок оказывает продолжительное антисептическое действие, вследствие чего задерживается развитие инфекции в ране.

Туалет рапы исключает все приемы обработки ее, связанные с зондированием, применением ножа, наложением лигатур и швов. Мероприятия сводятся к тому, чтобы удалить, насколько это возможно без кровавого оперативного вмешательства, субстрат для развития инфекции.

Термин «туалет раны» употребляется как в отношении свежей, так и воспалившейся рапы, а также при наличии разных раневых осложнений. Необходимо обратить особое внимание на обработку кожи.

Механическая очистка кожи по окружности раны действует благоприятно на воспалительный процесс, так как после обмывания поверхность кожи освобождается от патогенных микробов, увеличивается приток крови вследствие расширения периферических сосудов, усиливается потоотделение и испарение пота с выбритой и чистой кожной поверхности, улучшается обмен веществ и питание тканей вследствие усиленного крово- и лимфообращения в коже и подлежащих мягких тканях.

П. Г. Корнев указывает, что тщательная обработка кожи по окружности раны является первым условием для лечения и показателем культурного отношения к ране со стороны лечащего персонала. Нельзя ждать успеха от лечения раны, если загрязнены окружающие со кожные покровы. Недостаточно обработанная кожа нередко служит источником вторичной инфекции раны и местом развития пиодермии и паратравматического дерматита. Отсутствие ухода за кожей — одна из причин медленного заживления раны.

Хирургическая обработка свежей раны. Здесь имеется в виду рана давности не больше 3 дней, т. е. такая, в которой нет грануляционной ткани и отсутствуют клинические признаки раневой инфекции. Следовательно, речь идет о загрязненной свежей ране, инфекция которой находится в инкубационном периоде. Так как инкубационный период раневой инфекции продолжается 12—72 часа, то понятно, что хирургическая обработка раны в первые 12 часов будет в подавляющем большинстве случаев ранней и окажется наиболее эффективной.

Если же рана подвергается хирургической обработке через 2—3 дня, т. е. в тот предельный срок, который необходим для развития инфекции в наиболее резистентных органах и тканях (сухожилия, полость сустава), то такая обработка действительно будет поздней, так как она проводится в самые крайние сроки, за которыми почти всегда наступают в ране воспалительные явления. Что касается отсроченной хирургической обработки раны, то она применяется во вторую половину суток, т. с. в тот промежуток времени, когда раневая микрофлора еще может быть механически удалена, но уже при менее благоприятных условиях.

Радикальная хирургическая операция. Под этим названием следует понимать полное иссечение раны, извлечение инородных тел с последующим наложением глухого шва, например, на капсулу сустава, мозговые оболочки, или специальных шин и швов для соединения отломков кости. Сюда же следует отнести перевязку сосуда при ранениях, осложненных пульсирующей гематомой, резекции суставов, некротизированных сухожилий, операции при ранениях органов брюшной полости и т. и.

Таким образом, радикальную операцию приходится производить как в случаях свежих ранений, так и при наличии воспалившейся раны, осложненной тем или иным гнойно-некротическим процессом.

Оперативная ревизия воспалившейся раны представляет собой детальное исследование раны посредством зондов и пальца, с последующей хирургической ее обработкой. Этот метод лечения напоминает во многом хирургическую обработку свежих ран и в то же время имеет свои особенности. Принципиальное различие состоит в следующем.

При оперативной ревизии воспалившейся раны приходится не только рассекать ее, но и вскрывать образовавшиеся новые гнойные очаги, а также рассекать ткани далеко за пределами раны, если имеются гнойные затеки и сместившиеся инородные тела. Разрезами должно достигаться самостоятельное зияние раны. Приходится иссекать и выскабливать патологические грануляции, рубцовоизмененные ткани и удалять то, что омертвело. В некоторых случаях для создания стока гноя и надлежащего дренирования раны возникает необходимость сшивать края апоневроза с кожными краями раны (II. Н. Петров) или накладывать контранертуры. При иссечении свежей раны удаляют, по возможности, все поврежденные ткани, тогда как в данном случае стремятся не травмировать без нужды раневого барьера.

Наконец, оперативная ревизия воспалившейся раны требует особой подготовки больного животного и операционного поля (см. «Паратравматическая экзема»). Оперативной ревизией раны достигается хороший дренаж, аэрация раны, предупреждается развитие тяжелой раневой инфекции и деструктивных изменений в соседних, неповрежденных тканях. Она широко применяется также при прогрессирующей инфекции и занимает в системе комплексного лечения такое же место, как хирургическая обработка свежей загрязненной раны.