Заживление по первичному натяжению

Sanatio per primam intentwnem

Этот вид заживления является наиболее совершенным Он характеризуется сращением краев и стенок раны без образования макроскопически видимой промежуточной ткани и клинических симптомов воспаления

Заживление по первичному натяжению возможно лишь при отсутствии инфекции, полном соприкосновении краев и поверхности раны, сохранении жизнеспособности тканей, когда нет в ране инфицированных инородных тел и очагов некроза Первичным натяжением могут заживать не только чистые операционные, но и загрязненные раны, после соответствующей хирургической их обработки

Рана, заживающая первичным натяжением, представляет собой щелевидную полость, заполненную тканевой лимфой, тончайшими сгустками крови и лимфы, отделившимися в момент ранения клетками, тканевыми обломками и густой сетью тончайших волокон фибрина, прилегающей непосредственно к раневым поверхностям Петли фибрина содержат вазогенные клетки — эритроциты и лейкоциты Чем тщательнее было остановлено кровотечение, тем. меньше раневая щель содержит фибрина

Уже в первые часы после ранения изменяется активная реакция (рН) раневой природы в сторону окисления, распадаются эритроциты, а фибрин принимает вид бледно-красного студенистого вещества, посредством которого происходит первичная склепка раневых поверхностей и краев между собой Эта склейка непрочна и может быть легко разращена при раздвигании краев раны В то же время, если исследовать поврежденные ткани под микроскопом, можно обнаружить, наряду с мельчайшими кровоизлияниями и тромбозом поврежденных сосудов, расширение функционирующих сосудов с замедленным в них током крови и краевым стоянием лейкоцитов

Приблизительно через 3 часа начинается эмиграция сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов и мобилизация клеток ретикулоэндотелиальной системы Приблизительно через 6 часов можно увидеть при микроскопическом исследовании набухшие коллагеновые волокна, намек на новообразование капилляров и хорошо выраженную мелкоклеточную инфильтрацию по окружности сосудов и в тканях Она состоит главным образом из сегментоядерных лейкоцитов и лимфоцитов с примесью крупных клеток с пузырькообразным ядром — гистиоцитов

Под влиянием кислой реакции раневой среды клетки эндотелия капилляров набухают появляются фигуры деления ядер эндотелия сосудов и соединительнотканных клеток На наружной поверхности старых капилляров образуются из клеток эндотелия отростки, лишенные просвета. Они направляются с противоположных поверхностен раны навстречу друг другу и, таким образом, врастают в инфильтрированный клетками фибринозный экссудат Сосудистые отростки, соединившиеся между собой, становятся в дальнейшем полыми, дают в разные стороны ответвления, которые также анастомозируют между собой.

К концу первых суток эмиграция сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов достигает высокого развития Клетки проникают в фибринозный слой и скопляются гнездами вблизи сосудов. Одновременно с клетками крови проникает в фибринозный экссудат из толщи раневых стенок также часть клеток ретикуло-эндотелиальной системы. Через сутки уже хорошо заметны многочисленные фигуры деления соединительно-тканных клеток — фибробластов — и размножение эпителиальных клеток в глубине мальпигиева слоя — начало регенерации. Края раны покрыты снаружи тонким слоем засохшей кровянистой жидкости — струпом.

Рис 30. Заживление раны по первичному натяжению Прорастание фибрина в раневой щели фибробластами (Киселев).

В течение вторых суток появляются фибробласты у раневой щели. Сначала эти клетки имеют овальную или звездчатую форму и богаты протоплазмой Располагаясь в краевой ткани, они проникают но тончайшим нитям набухших и раздвинутых отеком коллагеновых волокон в фибринозный экссудат, склеивающий края и стенки раны Появление этих клеток в экссудате служит признаком подготовки к окончательному сращению раны посредством развития соединительной ткани.

Таким образом, в фибрин, склеивающий раневые края и стенки, проникают сначала вазогенные клетки, затем клетки ретикуло-эндотелиальной системы и, наконец, фибробласты Вновь образованные сосуды появляются после инфильтрации фибринозного экссудата вазогенными и гистиоцитарными клетками Сегментоядерные лейкоциты непосредственного участия в образовании раневой спайки не принимают Они выделяют протеолитические ферменты, посредством которых происходит рассасывание фибрина по мере инфильтрации и замещения его соединительно-тканными клеточными элементами Эритроциты, находящиеся в петлях фибрина, набухают, изменяют свои контуры и обесцвечиваются.

Глыбки и зернышки, образовавшиеся при распаде эритроцитов, подвергаются фагоцитозу клетками ретикулоэндотелиальной системы (гистиоцитами, полибластами и макрофагами) наряду с продуктами распада фибрина и обломками других клеток. Микробы, попавшие в рапу, фагоцитируются сегментоядерными лейкоцитами и клетками ретикулоэндотелиальной системы. Часть микробов уносится током лимфы в регионарные лимфатические узлы, а часть подвергается бактериолизу фагоцитирующими клетками на месте.

Через 4—7 дней рана содержит обильную сеть новообразованных сосудов. Фибробласты становятся продолговатыми и веретенообразными; по периферии клеток появляются волоконца, а ядра постепенно исчезают. Все эти фибробластообразные элементы, вместе с клетками активной мезенхимы, волоконцами и сосудами, образуют новую ткань, которая заменяет собой рассасывающийся фибринозный экссудат и соединяет края и стенки раны живой, связанной с организмом, молодой соединительной тканью. Рана как таковая теперь не существует.

Через 7—10 дней струге отпадает, а под ним можно обнаружить рубец в виде тонкой нитевидной розоватой полоски вновь образованной ткани, покрытой многослойным эпителием кожи.

Регенерация эпидермиса происходит одновременно с пролиферацией соединительно-тканных и эндотелиальных клеточных элементов. Эпителиальные клетки мальпигиева слоя начинают размножаться к концу первых суток. Новые эпителиальные клетки направляются навстречу друг другу и покрывают рапу сверху сначала тонким слоем эпидермиса. Процесс заканчивается дифференциацией клеток и полным восстановлением всех элементов кожи, за исключением волосяных мешков, сальных и потовых желез (И. Г. Руфанов).

С течением времени молодая рубцовая соединительная ткань подвергается еще большим морфологическим изменениям. Нарастание клеточных элементов прекращается. Соединительно-тканные клетки постепенно исчезают, замещаясь волокнами развивающейся соединительной ткани. Сохранившиеся фибробласты уменьшаются в объеме вследствие обеднения тканей водой. Лейкоциты и лимфоциты подвергаются дегенерации и рассасываются, а частью уносятся током крови. Подавляющее большинство новообразованных сосудов облитерируется. Рубец беднеет сосудами и становится бледным.

В конце 3—4-й недели с момента повреждения в рубец прорастают тончайшие нервные волокна, достигающие эпителия (С. С. Гирголав и др.). Восстанавливается связь поврежденного участка с нервной системой и ее центрами и, как следствие этого,— трофика тканей и чувствительность.