Хирургическая инфекция

СУЩНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Под инфекцией понимают активное внедрение патогенных микробов в ткани организма, в которых они размножаются и оказывают в результате своей жизнедеятельности болезнетворное действие. От инфекции следует различать простое загрязнение раны (соп1атша1'ю), при котором микробы, попавшие в ткани, не проявляют своего патогенного действия вследствие обезвреживания их защитными силами организма животного.

Возбудителями хирургической инфекции могут быть различные микробы: аэробы, анаэробы и анаэробы. Одни из них имеют оптимум роста в щелочной среде и поэтому называются алкалинофилъными; другие размножаются при наличии кислой реакции среды и называются ацидофильными. Встречаются также микробы, растущие почти одинаково хорошо как в кислой, так и в щелочной среде. К ацидофильным микробам относится палочка молочнокислого брожения, гноеродный стрептококк; к алкалинофильным — палочка синего гноя, В. faecalis alcaligenes, В. sporogenes, Enterococcus; легко приспособляющимися микробами является большинство стафилококков и кишечная палочка.

Огромное значение (в смысле развития хирургической инфекции и борьбы с ней) имеет также разделение микробов по особенностям их химического состава, обусловливающим свойство прочно удерживать или, наоборот, быстро отдавать окраску, предложенную Грамом. Микробов, окрашивающихся по методу Грама, называют грамоложительными, а обесцвечивающихся после окраски по Граму, при последующей обработке мазка спиртом,— грамотрицательными.

Представителями грамположительных микробов являются: Staphylococcus aureus, Streptococcus haemolyticus, Streptococcus viridans, Enterococcus (Streptococcus faecalis), B. perfringens, B. histolyticus, Vibrion septique, B. oedematiens, B. subtilis, B. anthracis, B. botulinus, B. tetani, а также Actinomyces и Mycob. tuberculosis.

К грамотрицателъныммикробам относятся: В. pyocyaneus, B. coli commune, Proteus vulgaris, Brucella, В. spogenes (В. putrificus verrucosus), B. necrophorus, B. faecalis alcaligenes, гонококк, менингококк, В. mallei, Pneumobacillus.

Если инфекция развивается вследствие внедрения в ткани животного микробов одного вида, например стафилококков, она носит название одновидовой инфекции (monoinfectio). Инфекцию, вызванную размножением в тканях бактерий различных видов, называют смешанной (polyinfectio); в этих случаях нередко обнаруживают в первичном очаге ассоциацию патогенных, условно патогенных (или так называемых комменсалов) и непатогенных микробов.

Если к развившейся инфекции присоединяется через некоторое время заражение другими видами бактерий, то эту инфекцию называют вторичной, или секундарной.

Повторное заражение микробами, вызвавшими первоначальное заболевание, принято называть повторной инфекцией (reinfectio).

При хирургической инфекции ведущая роль принадлежит центральной нервной системе животного, которая определяет реактивность организма, его защитные свойства. Микробы играют второстепенную роль. Поэтому переутомление, плохое питание, большая кровопотеря и другие факторы, понижающие сопротивляемость организма инфекции, способствуют ее развитию. На скорость развития и распространения инфекции могут оказывать влияние следующие факторы:

1) локализация травмы: инфекция распространяется тем быстрее, чем подвижнее ткань в области повреждения;

2) структура поврежденных тканей и кровоснабжение их; например, в рыхлой ткани и мускулах инфекция развивается быстрее, чем в плотных тканях — связках, фасциях, сухожилиях и суставах;

3) характер повреждения тканей; например, раны с размятыми, раздавленными тканями, содержащие кровяные сгустки, создают лучшие условия для развития патогенных микробов, чем раны с ровными поверхностями и без кровяных сгустков.

Чем больше нарушено кровоснабжение, тем легче возникает инфекция, особенно анаэробная; наибольшую опасность в этом отношении представляют ушибленные, глубокие раны с повреждением крупных сосудов, с размозженной мускульной тканью, с раневыми карманами, содержащими кровяные сгустки, при затрудненном доступе к ним кислорода;

4) количество и биологические свойства возбудителя инфекции: чем вирулентнее микробы и чем больше попало их в рану, тем скорее можно ожидать развития тяжелой раневой инфекции (гнилостные и анаэробные микробы, за исключением бацилл столбняка, имеют более короткий инкубационный период и поэтому начинают проявлять свою деятельность первыми; аэробные микробы начинают размножаться чаще всего через 16 часов или сутки);

5) ассоциация микробов; например, бациллы столбняка проявляют свое токсическое действие быстрее в случаях, когда они попадают в рану вместе с обычными аэробными микробами; столбнячная моноинфекция часто оказывается мало опасной, так как бациллы столбняка быстро поглощаются и разрушаются фагоцитами;

6) механические нарушения покоя раны, термические и химические агенты, время и характер оказания первой помощи.

Развитие хирургической инфекции всегда сопровождается утилизацией микробами питательных веществ, циркулирующих в тканях, гибелью тканевых элементов и накоплением в пораженных тканях продуктов жизнедеятельности микробов — токсинов. Одни из них — экзотоксины — выделяются при жизни бактерий, а другие — эндотоксины — содержатся в самых телах бактерий и освобождаются после смерти и растворения бактерий. При гнилостной инфекции образуются алкалоиды гниения — птомаины.

Кроме токсинов, микробы вырабатывают различные протеолитические ферменты, расплавляющие клетки и ткани, и гликолитические ферменты, расщепляющие углеводы.

Токсины являются антигенами; если ввести их парентерально, то они стимулируют образование антител или антитоксинов, которые способны нейтрализовать токсины бактерий. Птомаины этим действием не обладают.

Сумма всех специфических и неспецифических свойств, которыми микробы способны подавлять сопротивляемость животного организма, составляет вирулентность. Белоновский определяет вирулентность микробов как способность их к размножению. Вирулентность микробов обычно варьирует в широких границах. Она может повышаться, уменьшаться или полностью исчезать.

ВОЗБУДИТЕЛИ НАГНОЕНИЯ

Наиболее частыми возбудителями гноеродной инфекции у животных являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, бациллы некроза и криптококк.

Стафилококки — шарообразные бактерии, располагающиеся чаре всего кучками в виде грозди. Они живут обычно при свободном доступе кислорода и являются, следовательно, типичными аэробами. Стафилококки не образуют спор и не обладают подвижностью. По Граму окрашиваются положительно. Они размножаются на питательных средах при рН=6,2—8,5. Колонии имеют различную окраску. В зависимости от образую­щегося пигмента различают белый, золотистый и лимонно-желтый стафилококки.

Стафилококки широко распространены в природе. Они являются постоянными обитателями здоровой кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей и полости рта. Стафилококков можно легко обнаружить в уличной и больничной пыля, на некипяченных хирургических инструментах, ручках дверей, а также на стенах перевязочных и операционных.

Стафилококки выдерживают высыхание в течение одного дня; нагревание при 80° вызывает их гибель через 15 минут.

Различают патогенные и непатогенные стафилококки. Чем меньше кокки, тем опаснее инфекция и тем резче выражены патогенные свойства стафилококков. Золотистый стафилококк более вирулентен, чем белый. Лимонно-желтый стафилококк не патогенен. Вирулентность стафилококков обусловлена выделением экзотоксинов: стафилолей-коцидина, разрушающего белые кровяные, тельца,, в частности сегментоядерные лейкоциты, стафилогемолизина, расплавляющего эритроциты.

Культуры золотистого стафилококка, выделенные из гнойных очагов животных, в 78,2% случаев обладают гемолитическими свойствами и в 69,5% случаев коагулируют плазму (М. Д. Жукова).

Стафилококковая инфекция является причиной нагноения в каналах шва, возникновения фурункулов, доброкачественных абсцессов и образования густого желтовато-белого сливкообразного гноя при заживлении ран по вторичному натяжению.

Обычно инфекцию вызывают стафилококки различного вида; моноинфекция, например одним золотистым стафилококком, встречается редко. Этого микроба находили при остеоартрите у гусей, остеомиэлите у крупного рогатого скота и лошадей, а также при мастите у коров.

По восприимчивости к стафилококковой инфекции стоят на первом месте кролики, затем собаки, крупный рогатый скот, лошади и, наконец, козы. Практически важно знать, что наряду с контактной возможна также капельная инфекция операционной раны стафилококками при разговоре, кашле, чихании. Лучшими средствами защиты в этом случае являются немое оперирование и хирургические маски.

Стрептококки имеют вид цепочек, состоящих из 4—8 и более сферических образований; спор не образуют, жгутиков не имеют. Окрашиваются по Граму положительно. Различают следующие разновидности стрептококков: гноеродный, гемолитический, зеленящий (образует серо-зеленые колонии), анаэробный, кишечный, мытный, молочнокислый стрептококк (не патогенен), наконец, стрептококк, вызывающий у коров воспаление вымени.

В хирургических процессах играют наибольшую роль гноеродный, гемолитический и мытный стрептококки. По сравнению с другими гноеродными микробами, стрептококки вызывают более опасную инфекцию, так как она нередко является причиной развития флегмон, тяжелых гнойных поражений суставов и общего заражения организма с образованием метастазов. Наклонность к распространению гнойного процесса и жидкий гной характерны для стрептококковой инфекции. Стрептококки выделяют весьма ядовитые токсины — фибринолизин, гемолизин (гемолитический стрептококк), а также ферменты — хемолязин, вызывающий смерть фагоцитирующих сегментоядерных лейкоцитов, гистазу— протеолитический фермент, расплавляющий тканевые элементы, и гиалуронидазу — фактор, содействующий проницаемости ткани. Стрептококки хорошо переносят высыхание и низкую температуру. В высохшем гное или крови они сохраняют свою патогенность несколько недель и месяцев; при нагревании до 70° погибают через 60 минут.

Синегнойная палочка — тоненькая палочка со жгутиками на концах, посредством которых она может самостоятельно двигаться; спор не образует; по Граму не окрашивается, на питательных средах образует интенсивно зеленые, флюоресцирующие колонии. Окраска колонии зависит от выделяемых ею пигментов — синего пиоцианина и зеленого пиофлюоресцина. Кроме указанных красящих веществ, синегнойная палочка содержит фермент пйоцианазу и экзотоксин — пиоцианолизин. Исследования показали, что пио-цйаназа растворяет эластин, а пиоцианолизин (гематоксин) действует токсически на кровь. Палочка синего гноя угнетает действие стрептококка, а пиоциапин обладает высокой активностью в отношении бруцелл.

Палочка синего гноя — кожный сапрофит. При изменении активной реакции поверхности кожи в щелочную сторону она размножается и является причиной появления синего пота (у людей в жаркое время его легко обнаружить по окраске белья в подмышечной впадине).

Синегнойная палочка встречается чаще всего в вяло гранулирующих ранах, гнойных свищах и язвах, в ассоциации с другими микробами, к которым она присоединяется вторично. Одновидовая инфекция вызывает нагноение лишь в виде исключения. Общее заражение наблюдается лишь у свиней.

Загрязнение, раны палочкой синего гноя возможно через кожу или воздух, особенно при задержке кожного испарения повязкой из необезжиренной ваты. Инфекция раны характеризуется появлением зеленовато-серого гнойного экссудата и окраской некротизированной хрящевой ткани в сине-зеленый цвет, что приходятся нередко наблюдать при некрозе мякишного хряща у лошадей. Являясь спутником гнойных процессов, вызываемых другими гноеродными микробами, палочка синего гноя замедляет процесс регенерации и особенно эпидермиаацию.

Кишечная палочка — постоянный обитатель кишечного тракта млекопитающих животных. Попадая вместе с фекалиями во внешнюю среду, она сохраняет в течение года и более свою жизнеспособность.

Кишечная палочка представляет собой короткую, подвижную, бесспоровую палочку, не красящуюся до Граму.

Кишечная палочка — легко приспособляющийся микроб. Она растет на питательных средах с рН=5,7 — 8,5; однако оптимум роста наблюдается при рН=7,0—7,4. Поселяясь в ране вместе с другими микробами, кишечная палочка может быть причиной тяжелых прогрессирующих нагноений, с некрозом и гнилостным распадом тканей, особенно апоневрозов и фасций. Гнойный экссудат имеет неприятный запах, коричневатую окраску и жидкую консистенцию. Понижение общей сопротивляемости организма и местной резистентности тканей повышает патогенность кишечной палочки; например, при катарах кишечника обнаруживают бактериемию, а при повреждениях кишечника часто наблюдаются газовая флегмона, и септический перитонит. Раневое отделяемое имеет фекулентный запах и содержит газы.

Заражение гранулирующей раны кишечной палочкой вызывает слизистое перерождение здоровых и развитие вялых, легко кровоточащих грануляций (Соколов).

Криптококк — возбудитель энзоотического лимфангоита (Сгурtососсиs fаrciminosus) — имеет форму двуконтурного яйцевидного образования с 3—4 внутренними тельцами, находящимися в беспрерывном ротационном движении. Криптококк обладает большой устойчивостью: он переносит в течение нескольких дней действие солнечного света, а в гное при рассеянном свете сохраняет свою жизнеспособность в течение 6 месяцев.

Входные ворота гноеродной инфекции. Всякое нарушение целости кожного покрова или слизистых оболочек может служить входными воротами для патогенных микробов. В ряде случаев инфекция развивается при наличии поверхностных, едва заметных повреждений (колотые раны, потертости и ссадины кожи). Иногда совсем не удается обнаружить входных ворот инфекции, несмотря на явные признаки развития болезни. В таких случаях инфекцию называют криптогенной.

Защитные приспособления организма. Организм животного располагает многочисленными приспособлениями и способами защиты, ослабляющими или парализующими биологическую активность патогенных микробов или же полностью уничтожающими их.

Фермент лизоцим, содержащийся в слезной и синовиальной жидкости, носовой и ротовой слизи, вызывает повышенную чувствительность бактерий к изменению концентрации водородных ионов среды; вследствие этого многие бактерии, главным образом грамположительные, полностью растворяются. Лизоцим вызывает гибель Вгисеlla abortus и Вас. рseudotuberculosis. Однако лизоцим действует активно лишь при нейтральной или слабощелочной (рН = = 7,2) реакции (Н. Ф. Гамалея). Изменение рН среды в кислую или щелочную сторону препятствует действию этого фермента. Если в организме недостает витамина А, то титр лизоцима становится низким и литическое действие его прекращается. Экспериментальными исследованиями и клиническими наблюдениями твердо установлено, что даже тяжелые ранения верхней и нижней челюсти заживают иногда без осложнений, так как слюна омывает полость рта, разжижает токсические продукты, действует бактерицидно вследствие содержания в ней роданистого калия и лизоцима.

Колоссальную защитную роль против бактериальной инвазии выполняет также неповрежденная кожа. Она обладает способностью самоочищения и дезинфекции. Известно, что активная реакция поверхности кожи (рН) колеблется между 5,0 и 3,0. Такая «кислая мантия» препятствует распространению на коже многих патогенных микробов и ослабляет их вирулентность. Если реакция кожи изменяется вследствие задержки и разложения пота в щелочную сторону, то начинают размножаться алкалинофильные бактерии (сине-гнойная палочка) и создается благоприятная почва для развития микробной экземы и фурункулеза.

В желудке на бактерии действует бактерицидно желудочный сок — лучший биологический антисептик. Хирурги давно подметили, что осложнения после операций на кишках наблюдаются чаще всего у больных с пониженной кислотностью желудочного сока.

Микробы, попавшие в гранулирующую рану, задерживаются и обезвреживаются грануляционной тканью, если она не повреждена. При развитии инфекции могущественными факторами защиты являются ретикуло-эндотелиальная система и иммунобиологические реакции в гуморальной среде.