Лечение

Всякий абсцесс, независимо от своих размеров, давности развития, этиологии и расположения, самостоятельно почти никогда не рассасывается. Наличие в абсцессе пиогенной мембраны, состоящей из грануляционной ткани, сдавливание отводящих путей вследствие высокого давления на стенки абсцесса гнойным экссудатом создают огромные затруднения для рассасывания. Поэтому заживление абсцесса возможно только после его самопроизвольного вскрытия, специфических методов лечения или после оперативного вмешательства. Так как выжидание самостоятельного вскрытия горячего абсцесса, особенно глубокого, влечет за собой опасность гнойного расплавления тканей и развития флегмоны, то рекомендуется прибегать к раннему оперативному вмешательству, не дожидаясь созревания абсцесса. «Ubipus, ibi evacua citissime» (где гной, там удали его быстрее).

В современной хирургии существуют следующие способы оперативного лечения абсцессов: 1) вскрытие абсцесса; 2) экстирпация абсцесса и 3) аспирация гноя с последующим промыванием полости абсцесса бактерицидной жидкостью.

Вскрытие абсцесса. Эта операция наиболее распространена. Она дает возможность сразу удалить гной из абсцесса, осмотреть его полость и ежедневно контролировать процесс заживления. При этой операции необходимо уделять большое внимание обработке операционного поля. Место разреза должно быть выбрито и обмыто водой с мылом. Если по каким-либо причинам бритье невозможно, удаляют волосы депилаторием. Волосы, оставшиеся на месте предполагаемого разреза, нередко служат источником более опасной вторичной инфекции и длительных нагноений. Сильное загрязнение волос микробами, отсутствие аутолиза их даже при длительном контакте с гноем являются основными факторами, способствующими развитию осложнений. После бритья дезинфицируют высушенное операционное поле 5%-ным спиртовым раствором формалина, подкрашенным красным стрептоцидом, или 5%-ным спиртовым раствором иода. Желательно, чтобы хирург вскрывал абсцесс в резиновых перчатках. Перчатки, надетые на руки, можно вымыть теплой водой (кипяченой) с мылом или 0,5%-ным раствором нашатырного спирта, вытереть стерильной марлевой салфеткой, а затем обработатьО,5 %-ным спиртовым раствором формалина или 2 %-ным раствором хлорамина в ¹/₂ %-ном растворе нашатырного спирта.

Инструменты стерилизуют обычным порядком в 2%-ном растворе карбоната натрия.

Обезболивание. При глубоком расположении абсцессов вблизи крупных сосудов, нервов, суставов и сухожильных влагалищ необходимо применять инфильтрационную аналгезию по Вишневскому или проводниковую аналгезию.

Техника операции. Вскрытие абсцесса имеет своей задачей удалить гной и обусловить его сток в течение всего периода заживления. Для этого делают разрез соответствующей длины; ткани, лежащие на пути разреза, рассекают от места наибольшего размягчения тканей к периферии или от периферии к центру. Лучше разрезать от центра к периферии, так как при этом способе легче избежать повреждения демаркационного вала. При вскрытии абсцесса надо избегать повреждения скальпелем противоположной стенки, иначе может возникнуть гнойный процесс в здоровой ткани, прилегающей к абсцессу. Разрез должен быть широким, чтобы полость абсцесса могла заполниться грануляционной тканью, прежде чем зарубцуется кожная рана.

При вскрытии абсцесса хирург должен избегать загрязнения рук и одежды, а также помещения, где проводится операция. Для этого необходимо становиться сбоку от места предполагаемого разреза и сначала проколоть только стенку абсцесса. Когда часть гноя будет удалена, следует снова ввести нож в рапу и удлинить разрез до необходимых размеров. Гной собирают в какой-нибудь сосуд.

Есть и другой способ вскрытия. Берут стерильную кровопускательную иглу и соединяют се с резиновой трубкой длиной не менее одного метра. Свободный конец трубки опускают в бутыль с небольшим количеством концентрированного раствора какой-нибудь антисептической жидкости и затем прокалывают абсцесс. Когда давление в полости абсцесса уменьшится и гной перестанет вытекать, иглу извлекают и вскрывают абсцесс скальпелем.

При вскрытии глубоко расположенных абсцессов лучше рассекать ткани послойно. Лежащие на пути разреза апоневрозы, фасции надо сначала надрезать, ввести желобоватый зонд и уже по зонду рассекать их скальпелем. Необходимо быть особенно осторожным при вскрытии абсцессов в областях, где проходят крупные сосуды, например на внутренней стороне предплечья и пясти, в области яремного желоба и околоушной железы, бедренного канала и вымени. Повреждение крупных сосудов, особенно вен, может не только вызвать угрожающее кровотечение, но и повлечь за собой развитие весьма опасных для жизни гнойного тромбофлебита, метастатической пневмонии и сепсиса.

Если анатомические особенности оперируемой области препятствуют достаточному зиянию раны и, следовательно, стоку гнойного экссудата, вырезают кусок кожи вместе с подлежащими тканями по краям разреза. При вскрытии абсцессов, расположенных глубоко в полости рта или глотки, необходимо, во избежание случайного повреждения соседних тканей, закрыть часть лезвия скальпеля полоской стерильной марли или ваты.

Кровотечение после вскрытия абсцесса бывает ничтожным. Перерезанные мелкие сосуды, вследствие местной повышенной свертываемости крови (Оппель), быстро тромбируются и перестают кровоточить. Поэтому только крупные сосуды, если они попадают в разрез, приходится торзировать или перевязывать кетгутом. В повседневной практике в таких случаях прибега­ют к наложению гемостатических пинцетов, которые оставляют на несколько часов или сутки.

Если абсцесс был вскрыт правильно, то гной свободно вытекает наружу. В тех случаях, когда разрез недостаточен для стока гноя или имеется карман, заполненный гноем, следует удлинить разрез или применить контрапертуру. Нельзя удалять оставшийся гной путем выдавливания или протирания полости абсцесса марлей. Такие грубые приемы повреждают грануляционный барьер и этим открывают путь микробам из полости абсцесса в здоровые ткани.

Экстирпация возможна при наличии хронического хорошо инкапсулированного абсцесса, который можно легко вылущить как доброкачественную опухоль лишь при поверхностном расположении его. Инкапсулированные абсцессы часто имеют соединительнотканную капсулу неодинаковой толщины. Местами она настолько тонка, что легко может быть повреждена при операции и поэтому экстирпация абсцесса всегда связана с большим риском загрязнения гноем свежей операционной раны.

Аспирация гноя с последующей инъекцией раствора антибиотика в полость абсцесса. Этот способ применяют при небольших доброкачественных абсцессах в области суставов, где в силу подвижности создаются неблагоприятные условия для заживления вскрытых гнойных полостей. В полость гнойника после аспирации гноя инъецируют раствор пенициллина или грамицидина. Иногда приходится повторно аспирировать гной и вводить антибиотик.

Послеоперационное лечение. Язвы, образовавшиеся после вскрытия абсцессов, дезинфицируют и дренируют.

Широко практикуемое орошение полости абсцесса антисептической жидкостью или раствором какого-либо антибиотика не всегда обязательно. После вскрытия доброкачественного абсцесса грануляционная ткань, освобожденная от давления и раздражаемая воздухом, начинает расти крайне интенсивно. Оставшийся на стенке абсцесса незначительный слой гнойного экссудата служит стимулятором усиленного развития грануляционной ткани. Выделение ничтожного количества гноя и быстрое затихание острых воспалительных явлений указывают на то, что организм располагает хорошими защитными силами и может побороть инфекцию самостоятельно, без врачебной помощи. Опыт показал, что орошение вскрытых глубоких горячих абсцессов водными антисептическими жидкостями приносит больше вреда, чем пользы, так как жидкость, оставшаяся в полости абсцесса, подавляет лейкоцитов, мацерирует ткани и понижает их сопротивляемость инфекции. Чем хуже условии для стока гноя, тем легче может задержаться антисептическая жидкость, употребляемая для орошения. Поэтому, когда возникает необходимость применения антисептической жидкости при лечении глубоких абсцессов, мы пользуемся исключительно эфирными антисептическими растворами, жидкой мазью Вишневского, реверзибельной эмульсией белого стрептоцида, пенициллином, грамицидином или жидкостью Оливкова и вводим в полость абсцесса капиллярный дренаж.

Дезинфекция полости абсцесса водными антисептическими растворами допустима в тех случаях, когда можно удалить марлевыми компрессами жидкость, оставшуюся в полости абсцесса после промывания.

Шаблонное применение какой-либо дезинфицирующей жидкости, без учета микрофлоры гноя и характера воспалительного экссудата, не может дать тех результатов, на которые обыкновенно рассчитывают. При выборе антисептических средств необходимо в каждом случае учитывать качество гнойного экссудата, возбудителя нагноения и динамику развития воспалительного процесса.