Воспаления слизистых и синовиальных сумок. Бурзиты

Bursitis

Краткие сведения о бурзах

Бурзы, или слизистые сумки, представляют собой замкнутые слепые мешки, которые образуются из рыхлой соединительной ткани путем растяжения и смещения ее волокон под влиянием сокращений мышечной ткани, движения сухожилий или связок. Они располагаются главным образом в тех местах, где мышцы или сухожилия проходят через плотную неподатливую ткань — кость или связки. Бурзы встречаются часто также в тех областях, где кожа и фасция лежат на каких-либо костных выступах, гребнях, отростках и буграх: olecranon, calcaneus, patella, trochanter, tuber coxae и т. д.

Следовательно, бурзы развиваются в таких местах, где требуется уменьшить давление, предотвратить изнашиваемость мягких тканей на месте трения и создать выгодные условия для работы мышц и движения сухожилий.

Общее количество бурз огромно. Лошадь может иметь до 140 бурз. Все они различаются по следующим признакам: 1) по времени появления; 2) по своему строению; 3) по локализации; 4) по отношению к близлежащим суставам. Так, одни бурзы появляются очень рано и независимо от содержания животного, его эксплуатации или других каких-либо условий; другие особенно часто встречаются у лошадей как следствие плохого ухода, неправильной эксплуатации и прочих неблагоприятных условий. Бурзы первой группы называют постоянными, или врожденными, а бурзы второй группы — непостоянными, приобретенными, или реактивными.

Строение бурз чрезвычайно разнообразно. Одни из них представляют собой простые соединительно-тканные щели, которые приобретают вид типичных слепых мешков с совершенно обособленными стенками лишь при развитии в них воспалительных процессов или после весьма длительных слабых раздражений (бурзы у старых лошадей); другие бурзы имеют с самого начала вид совершенно замкнутых полостей, стенки которых лишь местами покрыты слоем эпителиоидных клеток; третьи имеют сплошную эпителиоидную выстилку на всей своей внутренней поверхности. Стенки вполне сформировавшейся бурзы состоят из четырех слоев. Внутренний, первый, слой, выстилающий изнутри стенку бурзы, представляет собой бурзотелий. Далее располагается тонковолокнистый слой рыхлой соединительной ткани, к которому непосредственно прилегает третий слой толстоволокнистой соединительной ткани. Он характеризуется плотным пластинчатым строением и имеет опорное значение. За этим слоем следует наружный, четвертый, слой — адвентициальный. Он состоит из рыхлой соединительной ткани, посредством которой бурза срастается с подлежащими тканями (Г. А. Чирков).

Некоторые бурзы снабжены хорошо развитыми ворсинками, имеют соединительно-тканные нити или ясно выраженные перегородки, благодаря чему полости бурз как бы разделены на несколько изолированных камер. Такие бурзы называются мультилокулярными, или многокамерными, в отличие от простых, или однокамерных, бурз.

По локализации различают бурзы: подслизистые, подкожные, подфасциальные, подсухожильные, межсухожильные, подсвязочные и т. д.

Если какая-либо бурза располагается совершенно изолированно и не имеет никакой связи с суставом, то она называется слизистой сумкой (bursa mucosa). Если бурза находится вблизи сустава и имеет с ним сообщение посредством хотя бы очень узкого отверстия, то она называется синовиальной бурзой, или синовиальной сумкой (bursa synovialis).

Такое подразделение бурз имеет огромное практическое значение. В то время как вскрытие или нагноение слизистой сумки не представляет в большинстве случаев опасности, рассечение синовиальной сумки или гнойное поражение последней угрожает жизни животного вследствие возможности непосредственного переноса бактерий из полости синовиальной сумки в сустав, с которым она сообщается. Вот почему всякие диагностические интрабурзальные инъекции и радикальные операции на таких синовиальных сумках требуют строжайшей асептики.

Каждая слизистая и синовиальная сумка содержит незначительное количество, тягучей жидкости, похожей на синовию.

Бурзитом называют воспаление слизистой (синовиальной) сумки. Бурзиты встречаются у всех видов животных, однако у лошадей они наблюдаются чаще, чем у крупного рогатого скота и мелких животных. Бурзиты возникают вследствие повреждений (удары палкой, камнем, копытом лошади, падение), механических длительных раздражений (например, упряжью), при продолжительном лежании животных на твердом, неровном полу, вследствие проникающих в полость бурзы ранений, при переходе воспалительного процесса на бурзу с окружающих мягких тканей и, наконец, в результате гематогенной инфекции (мыт, бруцеллез, сап, инфлюэнца, туберкулез).

Соответственно этиологическим моментам, клиническим признакам и течению различают бурзиты: травматические и метастатические, асептические и гнойные, острые и хронические. В зависимости от характера экссудата острые и хронические асептические бурзиты разделяют на серозные, серозно-фибринозные и фибринозные. Последние обычно наблюдаются при подсухожильных и подсвязочных бурзитах. Стенки этих бурз окружены в большинстве случаев плотными, малоподатливыми тканями и поэтому не в состоянии растягиваться под влиянием образующегося экссудата. Кроме того, активные сокращения мускулов способствуют ускоренному рассасыванию жидкой части экссудата. Совершенно иные условия создаются при подкожных бурзитах. Стенки подкожных бурз не встречают большого противодавления со стороны подвижной кожи, и поэтому они растягиваются по мере накопления жидкого экссудата, в результате чего воспалившаяся бурза достигает иногда огромных размеров.

Патолого-анатомические изменения. При травматических бурзитах находят кровоизлияния в полости поврежденной бурзы и окружающей ее рыхлой клетчатке. Последующие патолого-анатомические изменения сводятся к развитию гиперемии, воспалительного отека, мелкоклеточковой инфильтрации стенки бурзы и накоплению экссудата в их полости.

При хронических серозных и серозно-фибринозных бурзитах стенках воспалившейся бурзы содержит много плотной волокнистой ткани; в рыхлой клетчатке, окружающей бурзу, находят также соединительнотканные разращения (Parabursitis). Внутренняя поверхность стенки бурзы покрыта утолщенными ворсинками, многочисленными соединительно-тканными перемычками и гребнями. В старых запущенных случаях фиброзно утолщенная стенка бурзы достигает нередко значительной толщины, причем это утолщение происходит за счет уменьшения просвета бурзы. Такие Патолого-анатомические изменения характерны для хронического фиброзного бурзита (Bursitis chronica fibrosa).

О бнаруживаемый в полости бурзы желтоватый экссудат содержит муцин, отторгнувшиеся эпителиоидные и соединительно-тканные клетки, немного фибрина, лимфоциты и сегментоядерные лейкоциты. Если в экссудате было много фибрина, то в полости бурзы находят рисовые тельца (corpora orysoidea), или так называемые бурзолиты. В хронических случаях наблюдаются в стенке бурзы отложение солей извести (Bursitis chronica petrifi-cans) или очаговое окостенение (Bursitis chronica ossificans) и сильное утолщение рогового слоя эпидермиса — кератоз. Такие характерные изменения нередко находят у коров при прекарпальных подкожных бурзитах 3—4-летней давности.

Рис. 73. Предзапястный хронический фиброзный бурзит у коровы. А—утолщенные ворсинки и соединительнотканные гребни в полости Вурзы; Б—образование толстой фиброзной капсулы.

Гнойный бурзит вызывает некроз слизистой (синовиальной) сумки, подкожную или межмышечную флегмону и бурзальные свищи.

Клинические признаки. Развитие острых асептических подкожных бурзитов характеризуется появлением на месте воспалившейся бурзы ограниченной, круглой или овальной припухлости, болезненной и флюктуирующей при пальпации. Кожа в области припухлости подвижна. Иногда на ней можно обнаружить экскориации или соответствующей величины струп, или же кровоподтеки как результат воздействия травмы. Общее состояние животного остается без видимых изменений. Больные лошади продолжают выполнять прежнюю работу. Однако в таких случаях быстро нарастают воспалительные явления и увеличивается припухлость вследствие отека и инфильтрации стенки бурзы и накопления в большом количестве серозного или серозно-фибринозного экссудата.

Другая картина наблюдается при острых асептических подсухо ж ильных бурзитах. Припухлость не имеет ясных границ и слабо выражена. Флюктуация часто отсутствует, но зато ясно ощущается при пальпации фибринозная крепитация. Давление на сухожилие, под кото­рым располагается бурза, и соответствующие пассивные движения вызывают защитную реакцию со стороны животного. При проводке его наблюдается в большинстве случаев характерная хромота так называемой висячей конечности, так как вследствие болевых ощущений уменьшается амплитуда сокращений мышцы, под сухожилием которого находится воспалившаяся бурза. Например, при Bursitis trochanterica наблюдается собачья походка, лошадь идет по косой линии — боком; при Bursitis intertubercularis животное не может выносить больную конечность вперед и т. д.

Хронические бурзиты развиваются из острых серозных и серозно-фибринозных бурзитов, если не удается устранить причины или довести до конца лечение, вследствие неполного рассасывания крови, излившейся в полость бурзы, или самостоятельно, на почве слабых, но часто повторяемых механических раздражений, например, при продолжительном лежании животных на твердом неровном полу.

В клинической практике наиболее часто встречаются следующие формы хронических бурзитов: серозно-фибринозный (Bursitis chronica serofibrinosa), водянка бурзы (Hygroma bursae), фибринозный (Bursitis chronica fibrinosa), фиброзный (Bursitis chronica fibrosa) и оссифицирующий (Bursitis chronica ossificans).

Сeрозно-фибринозный хронический бурзит наблюдается, как правило, при поражении подкожных слизистых сумок в области локтя, карпального сустава, седалищного бугра (у собак и коров), пяточного бугра, затылка и холки (у лошади), слизистой сумки двуглавого мускула бедра у коровы и глубоких бурз в области затылка и холки у лошади.

З аболевание характеризуется наличием ограниченной, подвижной (при подкожных бурзитах) и безболезненной припухлости, образующейся вследствие увеличения в объеме бурзы.

Рис. 74. Рисовые тельца (бурзолиты).

Припухлость имеет плотно эластическую консистенцию. При пальпации бурзы обнаруживают гладкою, плотную напряженную стенку. Флюктуация выражена различно, в зависимости от локализации бурзы, толщины ее стенок и количества экссудата. У собаки припухлость достигает величины куриного яйца, у лошади она бывает величиной с кулак, у коровы — с голову человека и больше. Пунктат

представляет собой желтовато-кровянистую жидкость с примесью хлопьев фибрина. После эвакуации фибринозная крепитация ясно ощущается при пальпации, если имеются бурзолиты или отложения фибрина на стенках бурзы.

Хронические серозно-фибринозные бурзиты обычно не вызывают нарушений в общем состоянии больного животного Местная воспалительная реакция выражена слабо или отсутствует. Двигательные расстройства возникают, если сильно увеличенная в объеме бурза ограничивает сгибание состава, а также при повторных механических повреждениях и присоединившейся инфекции.

Хронические серозно-фибринозные бурзиты нередко бывают у лошадей и коров симметричными — двусторонними.

Рис. 75. Bursitis ргаеpatellaris у лошади после ушиба.

Иногда наблюдается типичная водянка бурзы, или так называемая гигрома. Она развивается чаще всего вследствие неполного рассасывания гематомы бурзы и напоминает собой тонкостенную кисту, наполненную прозрачной бесцветной жидкостью. Гладкие степки гигромы, тугая эластическая ее консистенция, отсутствие местной воспалительной реакции, хорошо подвижная собирающаяся в складку кожа, которая покрывает гигрому. и отчетливые контуры дают возможность исследующему поставить безошибочный диахноз.

При фиброзных бурзитах припухлость плотна на ощупь, не флюктуирует. Болезненность при пальпации отсутствует. Кожа, покрывающая бурзу, утолщена и малоподвижна. Иногда имеются проложил

Оссифицирующие бурзиты имеют характерную клиническую картину. Фиброзные стенки бурзы достигают огромной толщины У одной коровы оссифицированная прекарпальная бурза достигала 57 см в длину и 62см по окружности у своего основания. У другой коровы прекарпальная бурза была так велика, что животное могло опираться на все, как на табурет.

Кожа, покрывающая бурзу, подвергается ороговению. В отдельных местах слой рога достигает нескольких сантиметров толщины. Волосы выпадают, кожа покрыта толстым слоем гладкого рога. Так как очаги окостенения и ороговения располагаются на определенных участках, а фиброзная ткань в стенке бурзы развивается неравномерно, то при ее пальпации можно обнаружить участки твердые как кость, плотной эластической консистенции и с признаками флюктуации. Образующаяся припухлость имеет коническую или полушаровидную форму. Походка у животного затруднена, оно может хорошо опираться на больную конечность, ложиться и вставать без особых затруднении. В других случаях животные, невидимому, испытывают боли, худеют и уменьшают дачу молока.

Фибринозные хронические бурзиты наблюдаются при поражении подсухожильных слизистых сумок конечностей В этих случаях обнаруживают стойкую, не поддающуюся лечению хромоту, крепитацию, припухлость на месте поражения и мышечную атрофию. Все эти клинические симптомы обусловливаются резкими деструктивными изменениями в сухожилиях и хрящах, непосредственно прилегающих к стенке бурзы. Например, при Bursitis mtertubercularis clironica наблюдаются узуры на хряще и экзостозы на плечевой кости, разволокнение и окостенение двуглавой мышцы плеча; при Bursitis trochaaterica chronica — узуры и экзостозы на среднем вертеле бедренной кости и сращение сухожилия среднего ягодичного мускула с костью.

Гнойные бурзиты могут быть острыми и хроническими.

При острых гнойных бурзитах резко выступают симптомы местной воспалительной, а иногда и общей реакции. На месте расположения воспалившейся сумки быстро развивается горячая и болезненная припухлость. Кожа становится более теплой на ощупь и отечной. Воспалительный отек рыхлой клетчатки имеет диффузный характер, вследствие чего определение границ сумки становится невозможным. Иногда развивается типичная подкожная или межмышечная абсцедирующая флегмона с образованием упорно не заживающих, так называемых бурзальных, свищей, из которых выделяется слизистый гной. При зондировании свища можно легко установить сообщение его с полостью сумки. До образования свищей животное обычно лихорадит.

Нарушение функции бывает различным, в зависимости от локализации сумки. Тяжелые функциональные расстройства наблюдаются, как правило, при подсухожильных гнойных бурзитах. Если гнойный бурзит развивается вследствие проникающего в сумку ранения, то из раны сначала вытекает прозрачная бурзадьная жидкость с примесью гноя, а затем слизистый, обычно серовато-белый гной.

Характерным клиническим признаком хронического гнойного бурзита является наличие свища, сообщающегося с полостью сумки, обильное выделение слизистого гноя, спайка стенок сумки с окружающими тканями (явления парабурзита) и отсутствие лечебного эффекта после применения обычных антисептических средств.

Диагноз в большинстве случаев не представляет затруднений, так как воспалительный процесс развивается в местах обычного расположения слизистых (синовиальных) сумок. В сомнительных случаях применяют диагностические интрабурзальные инъекции (см. учебник «Оперативная хирургия» профессора Б. М. Оливкова).

П рогноз благоприятен при подкожных бурзитах, осторожный — при гнойных и плохой — при гнойных и хронических, подсухожильных бурзитах.

Лечение. Многочисленные способы лечения бурзитов можно разделить на три: 1) консервативный; 2) консервативно-оперативный и 3) радикально-оперативный.

Консервативный метод применяют при асептических бурзитах и парабурзитах. Он имеет своей целью: 1) ограничить развитие и скопление экссудата в полости бурзы; 2) способствовать рассасыванию экссудата; 3) устранить болевые симптомы. Для этого прежде всего устраняют основную причину, предоставляют животному покой и обильную подстилку.

Рис. 76. Bursitis praccarpalis у коровы.

При асептических острых бурзитах применяют сначала холод, а затем тепло: горячие компрессы с 5 %-ной буровской жидкостью, парафиновые аппликации, согревающие компрессы, облучение лампой соллюкс. Для ускорения рассасывания смазывают припухлость, с которой выбриты волосы, обычным формалином (А. И. Зыков) или втирают разрешающие мази, или накладывают давящую повязку (резиновый бинт) там, где это возможно.

Консервативно-оперативный метод. Он имеет своей задачей: 1) ускорить рассасывание экссудата и инфильтратов; 2) ограничить сецернирующую способность слизистой (синовиальной) оболочки сумки или вызвать облитерацию воспалившейся сумки. Этот метод лечения применяют при остром гнойном бурзите с целью вызвать облитерацию слизистой сумки; при хронических серозно-фибринозных и фибринозных бурзитах, чтобы ускорить рассасывание экссудата, инфильтратов и фибрина, а также ограничить сецернирующую способность слизистой оболочки.

Облитерация сумки достигается вскрытием ее, причем слизистую оболочку выскабливают или разрушают 5%-ным спиртовым раствором иода или 10%-ным раствором азотнокислого серебра (смочить тампоны), инъекцией в полость бурзы концентрированной антисептической жидкости с последующим вскрытием и открытым лечением бурзы. Для интрабурзальной инъекции употребляют: 5%-ный водный раствор сульфата меди, 10 %-ыый раствор азотнокислого серебра или 5%-ный спиртовый раствор иода. Последующее развитие грануляционной ткани и, следовательно, запустение бурзы находится в прямой зависимости от степени разрушения ее слизистой оболочки. Если останутся участки здоровой слизистой оболочки, то процесс заживления будет замедлен и полной облитерации сумки не наступит.

При подсухожилытых хронических бурзитах применяют глубокие прижигания с последующим втиранием острых раздражающих мазей. Показаны также парафиновые апликации, диатермия, ионофорез с йодистым калием и УКВ.

При хронических синовиальных серозных бурзитах аспирируют содержимое бурзы с последующим промыванием ее полости 3—5%-ным раствором карболовой кислоты, 2 %-ным раствором метиленовой сини или 1 %-ным раствором Луголя.

Радикально-оперативные методы лечения применяют при гнойных бурзитах с резко утолщенной капсулой, хронических фиброзных и оссифицирующих бурзитах. В таких случаях при значительном разрастании фиброзной ткани, известковых отложениях или большом объеме бурзы трудно рассчитывать на обратное развитие индуративного процесса и запустение полости бурзы. Наиболее употребительным способом является экстирпация бурзы с последующей иммобилизацией конечности шинной или гипсовой повязкой.

Исходы. Своевременное и рациональное лечение острых серозных бурзитов влечет обратное развитие экссудативных явлений и индуративного процесса.

При серозно-фибринозных бурзитах нередко обостряется процесс и наступают рецидивы, так как пораженная сумка становится менее резистентной к механическим инсультам вследствие организации фибрина и облитерации сосудов слизистой (синовиальной) оболочки.

При гнойных бурзитах разрушение слизистой оболочки сумки влечет развитие грануляционной ткани и полную облитерацию полости бурзы. Бурзиты синовиальных сумок могут осложняться гнойными синовитами и артритами суставов, с которыми сумки сообщаются.

Хронические подсухожильные бурзиты вызывают обычно неизлечимую хромоту вследствие деструктивных изменений в хрящах, сухожилиях и образования экзостозов.