Классификация в-в, влияющих на ЦНС.

В-ва, влияющие на ЦНС

На витальные функции

На психические процессы

Стим.

Угнетающие

Стим.

Угнетающие

Избирательного

Неизбирательного

Аналептики

1.Противоэпи-лептические 2.Противопар-кинсонические 3.Наркотические анальгетики 1.Средства для наркоза 2.Снотворные 3.Спирт этиловый

Средства для наркоза

Для ингаляционного наркоза

Для неингаляционного наркоза

Летучие жидкости

Газообразные смеси

Барбитураты

Небарбитураты

- Эфир для напкоза - Фторотан - Трихлорэтилен

- Закись азота - Циклопропан

- Гексенал - Тиопентал натрия

- Кетамин - Оксибутират натрия - Пропанидид - Предион

Снотворные средства.

Снотворные средства

Барбитураты

Не барбитураты

Длительного действия фенобарбитал барбитал Средней продолжительности действия барбитал натрия этаминал натрия

Производные бензодиазепина сибазон нозепам феназепам 2. Разного химического строения оксибутират натрия бромизовал золпидем зопиклон

Наркоз – временный функциональный паралич ЦНС при котором утрачена болевая чувствительность, утрачены рефлексы, утрачено сознание и мышечный тонус, но сохранены витальные функции организма.

Механизм системного действия

1.Нарушение проведения импульсов отРФ к коре ГМ.

2.Нарушение интегративной деятельности мозга.

3.Нарушение работы лимбических структур мозга.

4.Нарушение передачи болевых импульсов по восходящим путям к коре ГМ.

5.Нарушение восприятия афферентных сигналов корой.

6.Нарушение функции мозжечка и СМ – релаксация.

Клеточный механизм.

Нарушение синаптической передачи импульсов (неизбирательное действие).

Ингаляционный наркоз – эфир, фторотан, закись азота, энфлюран, изофлюран.

Особенности – стадии, выражена стадия возбуждения (в зависимости от препарата).

Сложность аппаратуры, управляемость.

Механизм – адсорбируются на пре и пост синаптических мембранах и нарушают передачу импульсов.

Стадии эфирного наркоза.

	Сознание	Мышечный тонус	Болевая чувствительность	Рефлексы
1.Анальгезии	+	+	-	+
2.Возбуждения	-	++	-	++
3.Хирургический наркоз	-	-	-	-
4.Пробуждение	+	+	+	+

При вдыхании паров эфира возникает наркоз, большой широтой наркотического действия и сравнительно малой токсичностью. Пробуждение после эфирного наркоза наступает через 20-40 мин, и в течение нескольких часов наблюдается посленаркозный сон.

Осложнения от применения эфирного наркоза связаны в основном с местным раздражающим. Раздражающее действие эфира на слизистую оболочку дыхательных путей может приводить к ларингоспазму, рефлекторным изменениям дыхания и сердечной деятельности, гиперсекреции, тошноте и рвоте. После эфирного наркоза возможно развитие бронхопневмонии.

1 стадия – возможна рефлекторная задержка дыхания, рефлекс с верхних отделов дыхательных путей, брадикардия (вагус – рефлекторно).

2. стадия – рвота, вагусная остановка сердца.

3.стадия – западение языка, регургитация, при передозировке - остановка дыхания и падение АД.

Фторотан - Введение в наркоз происходит быстро (через 3-5 мин), стадия возбуждения короткая. По активности фторотан в 3-4 раза превосходит эфир. Препарат не раздражает слизистые оболочки, не вызывает нежелательных рефлекторных реакций, тошнота и рвота в посленаркозном периоде бывают редко. У фторотана практически нет анальгезирующего действия, что требует раннего назначения болеутоляющих средств после операции. Сенсибилизирует сердечную мышцу к адреналину и снижает артериальное давление.

Азота закись - бесцветный газ. Вдыхание азота закиси обеспечивает быстрое введение в наркоз и быстрое пробуждение. Препарат обладает слабой наркозной активностью и не дает достаточного расслабления мышц, поэтому используют смесь 80% азота закиси и 20% кислорода, и перед наркозом проводят медикаментозную подготовку пациента. Часто ее сочетают с эфиром, фторотаном.

Неингаляционный наркоз.

Особенности течения: нет стадий, не управляем, легко дозируемый.

Классификация.

1. Барбитураты (тиопентал натрия, гексенал)

2. Небарбитураты – оксибутират натрия, предион, кетамин, пропанидид.

Механизм действия – проникают в пресинаптическую часть, влияют на митохондрии и разобщают процессы окислительного фосфорилирования, уменьшают образование макроэргов, необходимых для передачи нервного импульса.

Гексенал и тиопентал натрия - производные барбитуровой кислоты. Они вызывают наркоз без стадии возбуждения "на конце иглы" (т.е. уже во время инъекции), длится он не более 15-30 мин, так как гексенал быстро инактивируется ферментами печени, а тиопентал - перераспределяется, накапливаясь в жировой ткани; последнее обусловливает посленаркозную депрессию и вторичный сон.

Барбитураты обладают слабой анальгетической активностью, не дают полного расслабления скелетной мускулатуры, возможен ларингоспазм. Поэтому перед наркозом пациенту дают М- холиноблокаторы (атропин, метацин). Вводить барбитураты следует с определенной скоростью, поскольку они сильнее эфира угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры и могут привести к апноэ и коллапсу. При передозировке барбитуратов специфическим антагонистом является бемегрид.

Натрия оксибутират по химической структуре и действию сходен с медиатором торможения в центральной нервной системе - g-аминомасляной кислотой. В отличие от последней, натрия оксибутират хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает успокаивающее, снотворное и наркозное действие. Обладает большой широтой наркотического действия, усиливает эффект других наркозных средств и анальгетиков, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии. Применяется чаще для базисного наркоза, в качестве противошокового средства, а в меньших дозах - как снотворное и антиневротическое средство для премедикации перед наркозом. Натрия оксибутират мало токсичен.

Пропанидид при внутривенном введении дает сверхкороткий эффект, что объясняется быстрым его гидролизом эстеразами крови.Наркоз наступает через 30-40 с без стадии возбуждения и длится 3-5 мин. Удобен в амбулаторной практике для кратковременных операций, так как через 20-30 мин действие его полностью прекращается (без посленаркозной депрессии).

Виды комбинированного наркоза.

Смешанный – одновременное введение нескольких инг. средств (эфир+фторотан).

Комбинированный – последовательное введение нескольких наркозных средств (использование литических коктейлей).

Потенцированный (базисный наркоз) – использование ненаркозных средств (нейролептики, наркотические анальгетики, снотворные) в сочетании с наркозными (эфир, фторотан).

Вводный – неингаляционное наркозное средство короткого действия + ингаляционный наркоз.

Снотворные – лекарственные препараты, вызывающие сон, близкий к физиологическому.

Нейрофизиологические основы сна.

Сон имеет фазную структуру. Фаза медленного и быстрого сна сменяют друг друга.

Сон представляет собой процесс физиологического угнетения сознания, при котором повышается активность гипногенных (ответственных за сон) структур (передний гипоталамус, таламус, ретикулярная формация нижнего отдела ствола) и снижается пробуждающее действие активирующей восходящей ретикулярной формации.

1) медленный сон; в этой стадии сна были выделены эндогенные вещества, обладающие гипногенной активностью (пептид "дельта", серотонин, ГАМК);

2) быстрый сон (парадоксальный) сопровождается быстрыми движениями глазных яблок, богат сновидениями: в этой фазе сна повышен мозговой кровоток, частота пульса может увеличиваться, колеблются артериальное давление и дыхание, повышается тонус симпатической иннервации.

Механизм действия: барбитуровые рецепторы аллостерически связаны с ГАМК рецепторами. Возбуждение барбитуровых рецепторов повышает чувствительность ГАМК рецепторов к тормозному медиатору ГАМК, что приводит к угнетению синаптической передачи в различных отделах центральной нервной системы. Основным недостатком барбитуратов является подавление быстрой фазы сна и, следовательно, нарушение его нормальной структуры.

Снотворные средства вызывают сон, близкий к физиологическому, ускоряют его наступление, нормализуют глубину и длительность. В малых дозах снотворные действуют успокаивающе, в средних - дают снотворный эффект, а в больших - наркозный и могут вызвать паралич дыхательного центра.

Фенобарбитал и барбитал - медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта, эффект развивается через 40-60 мин и сохраняется 7-8 ч. При пробуждении часто остается сонливость, вялость, атаксия, общая слабость, понижение работоспособности - явления последействия. Оба препарата могут кумулировать.

Фенобарбитал в комбинации со спазмолитиками и сосудорасширяющими средствами применяется при гипертонической болезни, вегетативных неврозах, так как угнетает отделы гипоталамуса, регулирующие вегетативные функции; широко используется как противоэпилептическое и противосудорожное средство. Барбитураты (особенно фенобарбитал) увеличивают содержание цитохрома Р450 и являются индукторами других микросомальных ферментов, участвующих в биотрансформации лекарств, в том числе и самих барбитуратов. В результате активность препаратов, применяемых с фенобарбиталом, снижается. Фенобарбитал применяется для лечения желтухи у новорожденных, так как стимулирует антитоксическую функцию печени; он обеспечивает метаболизм и выведение билирубина.

Этаминал-натрий всасывается быстрее фенобарбитала, через 25-30 мин наступает сон и продолжается 5-6 ч, кумулирует в меньшей степени, реже встречаются побочные эффекты.

При лечении барбитуратами часто наблюдается сонливость, слабость, головная боль, атаксия, снижение внимания и памяти, а у лиц пожилого возраста и детей, кроме того, раздражительность, плохое настроение. Под влиянием барбитуратов угнетаются полисинаптические и моносинаптические рефлексы спинного мозга.При длительном применении развивается привыкание, физическая и психическая зависимость.

Барбитураты проходят через плацентарный барьер и накапливаются в тканях плода.

Снотворные средства, производные бензодиазепина. Обладая успокаивающим и анксиолитическим действием (снятие страха, тревоги и напряжения) многие бензодиазепины дают хороший снотворный эффект. Эти препараты хорошо переносятся больными, меньше изменяют естественный сон, малотоксичны, обладают большей широтой терапевтического действия, при передозировке более безопасны (слабее выражена интоксикация и угнетение дыхания). Противотревожные (анксиолитические) свойства делают возможным применение бензодиазепинов при расстройствах сна, связанных с невротическим состоянием, при нарушении стадии засыпания, при жалобах больного на невозможность расслабиться и заснуть. В качестве снотворных используют нитразепам (радедорм, эуноктин), диазепам (сибазон, седуксен) , оксазепам (нозепам, тазепам), феназепам, мидазолам (дормикум).

Механизм действия препаратов сводится к возбуждению бензодиазепиновых рецепторов, которые связаны с рецепторами ГАМК: активация последних приводит к длительному открытию хлорных каналов в мембранах нейронов и повышению уровня ионов хлора в цитоплазме, что способствует торможению синаптической передачи. Снотворный эффект обусловлен влиянием препаратов на бензодиазепиновые рецепторы лимбической системы и в меньшей степени - ретикулярной формации.

Нитразепам в основном применяется как снотворное средство. Как и все бензодиазепины, обладает успокаивающим, анксиолитическим. противосудорожным и выраженным центральным миорелаксантным действием. Препарат пролонгирует действие средств, угнетающих центральную нервную систему (наркозных, снотворных, наркотических анальгетиков). Сон наступает через 25-45 мин и длится 6-8 ч. По сравнению с барбитуратами в меньшей степени укорачивает фазу "быстрого" сна.

После приема транквилизаторов может возникнуть сонливость, мышечная слабость, вялость, снижение внимания и кратковременной памяти. При бесконтрольном применении развивается привыкание и лекарственная зависимость. Поэтому длительно использовать бензодиазепины при бессоннице не рекомендуется.

СПИРТ ЭТИЛОВЫЙ относится к наркотическим веществам. Наиболее чувствительны к спирту этиловому (алкоголю) клетки ЦНС, особенно клетки коры, воздействуя на которые, он вызывает характерное алкогольное возбуждение, связанное с ослаблением процессов торможения. Затем наступают также ослабление про цессов возбуждения в коре, угнетение спинного и продолговатого мозга с подавлением деятельности дыхательного центра. Употребление алкоголя в больших дозах внутрь приводит к нарушению основных жизненно важных функ-

ций организма.

В медицинской практике спирт этиловый применяют преимущественно как наружное антисептическое и раздражающее средство для обтираний, комп рессов и т. п.

Внутривенно ранее вводили при гангрене и абсцессе легкого в виде 20 - 33 % раствора в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида или в стерильной воде для инъекций. В виде 33 % раствора на 5 % растворе глюкозы иногда используют при проведении комбинированной внутривенной общей анестезии ("этаноловый наркоз").

Спирт этиловый широко применяют в различных разведениях для изготов ления настоек, экстрактов и лекарственных форм для наружного применения.

Общая анестезия должна обеспечить:

 достаточно хорошую анестезию;

 безопасность для пострадавшего;

 нормальную проходимость дыхательных путей;

 возможность проведения искусственной вентиляции легких;

 условия для быстрого пробуждения пострадавшего с восста­новлением глоточного, гортанного и трахеобронхиального рефлексов;

 удобство для хирурга при выполнении хирургической обработки..

Абсолютные показания:

1. Непереносимость местных анестетиков.

2. Все случаи, когда невозможно провести стоматологические вмешательства под местным обезболиванием, например, при любых оперативных вмешательствах у детей и у взрос­лых с неуравновешенной нервной системой.

Кроме того, у больных с заболеваниями челюстно-лицевой си­стемы общее обезболивание показано при всех наиболее травма­тичных, длительных и сложных операциях.

Относительные показания:

1. Сильный страх больного перед процедурой лечения.

2. Множественный кариес, осложненный пульпитом или периодон­титом при санации в одно посещение.

3. Детский возраст.

4. Психические и органические заболевания нервной системы (олигофрения, эпилепсия, шизофрения и т.д.).

5. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем (врожденные и приобретенные пороки сердца, ИБС, артериальная гипертензия, бронхиальная астма и т.д.).

6. Неотъемлемое желание больного лечить зубы под наркозом при отсутствии к нему противопоказаний.

Противопоказания. В настоящее время противопоказаниями к эндотрахеальному наркозу являются острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, туберкулез гортани, рак глотки, геморрагические диатезы.

1.Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

2.острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей, печени, легких.

3.недавно перенесенные инфекционные заболевания.

4.острое алкогольное опьянение.