Морфологічна диференціація збудників малярії

P. vivax у товстій краплі. Голубі кільця збудника часто розірвані, шматочки цитоплазми набувають форми коми або пропелера. Амебоїдні шизонти мають вигляд окремих грудочок цитоплазми, серед яких виявляють червоне ядро і зерна пігменту. До морули входять 16-18 мерозоїтів. Гаметоцити мають круглу або овальну форму, забарвлені у блідо-рожевий колір, із невеликим ексцентрично розміщеним ядром.

Найхарактерніша ознака цього виду плазмодіїв - поява напівпрозорої строми еритроцитів із збудником. У кожному полі зору видно велику кількість паразитів.

P. vivax у мазку крові. Як правило, виявляють усі стадії розвитку збудника. На стадії кільця він займає третину еритроцита, в якому зрідка може бути 2-3 паразита. На стадії

шизонта вони набувають амебоїдну форму з появою вакуолі, а також бурого чи золотистого пігменту. При поділі зрілого шизонта утворюється від 4 до 20 ядер. Гаметоцити великі, мають округлу або довгасту форму. Уражені збудником еритроцити збільшуються в діаметрі й містять характерну зернистість Шюффнера червоного або фіолетового кольору.

P. ovale у товстій краплі. Кільцеподібні трофозоїти мають цілий, а інколи й розірваний вигляд, загалом нагадують такі ж структури, як у P. vivax, але мають ядра трохи більших розмірів. Дозрілі шизонти числом від 6 до 12 розташовуються безладно навколо частинок пігменту. Гаметоцити такі самі, як у P. vivax.

P. ovale у мазку крові. Інвазовані еритроцити збільшені в розмірах і мають овальну форму. Кільця і шизонти за розміром такі самі, як у P. vivax, але ядра паразитів набувають більших розмірів. Псевдоподії й вакуолі на цій стадії розвитку збудника не утворюються. Частинки пігменту темно-бурого кольору розташовані безладно по всій цитоплазмі (зернистість Джеймса). У морулі розміщені 6-12 мерозоїтів. На цій стадії розвитку пігмент вже збирається в купки, які розміщені ексцентрично. Навколо них безладно розташовані мерозоїти. Гаметоцити такі самі, як у збудника триденної малярії.

P. malariae у товстій краплі. Вигляд кільця такий самий, як у P. vivax. Шизонти частіше мають округлу форму і значно рідше довгасту. Цитоплазма наповнена великою кількістю темних пігментних грудочок. На стадії морули

5

утворюється від 6 до 12 мерозоїтів. Гаметоцити такі ж, як у P. vivax, їх діаметр не перебільшує розмірів нормального еритроцита. Строма інвазованих еритроцитів у товстій краплі не проглядається.

P. malariae у мазку крові. На стадії кільця в еритроциті є лише один паразит, який має неправильну форму, займає ¹/₃-¹/₄ діаметра еритроцита і дуже подібний до кільця P. vivax. Шизонти правильної круглої форми і лише невелика частина з них набуває вигляду стрічки, тоді паразит витягується впоперек еритроцита. З одного боку його знаходиться довгасте ядро, з другого - зерна пігменту у вигляді грубих темних грудочок (зернистість Цимана). Морула найчастіше складається з 8 мерозоїтів. Гаметоцити за своєю формою подібні до аналогічних структур у P. vivax, але дещо менші за розмірами. У тонких мазках крові вони взагалі виявляються в малій кількості, переважно на 2-3-й тиждень хвороби.

P. falciparum у товстій краплі. У перші дні хвороби виявляються лише характерні дрібні кільця або кільця і гаметоцити. Інколи цитоплазма кілець розривається і розташовується з обох боків від ядра ("крила ластівки"). Досить часто спостерігаються і розриви ядер. Якщо у препараті дуже мала кількість паразитів, необхідно повторити аналіз через 12-24 год. Важливо пам'ятати, що шизонти можна виявити лише при тяжких перебігах захворювання. Гаметоцити P. falciparum мають характерну півмісячну форму, особливо якщо вони розташовані по периферії краплі або в найтонших її ділянках. Саме за морфологічними особливостями гаметоцитів найімовірніше можна поставити діагноз тропічної малярії.

P. falciparum у мазку крові. У периферичній крові знаходяться лише кільця. Вони мають найменші розміри. Діаметр кілець становить всього ¹/₈ розміру еритроцитів. Ядро виглядає маленьким, круглим, навколо нього є дуже тоненький обідок цитоплазми. Більш дорослі кільцеподібні трофозоїти мають дещо більші розміри (¹/₃ діаметра еритроцита), товстіший обідок цитоплазми, який різко звужується біля ядра. Такі морфологічні особливості збудника тропічної малярії утруднюють його диференціацію від інших видів. У еритроцитах із кільцевими трофозоїтами при забарвленні протягом більше години часом виявляють невелику кількість азурофільних пігментних часточок (зернистicть Мауера). Шизонти в тонких мазках практично не виявляються. Вони зустрічаються лише при розвитку коматозного стану, що є загрозливою прогностичною ознакою. Ці форми паразитів також малі за розміром, а за формою подібні до шизонтів P. malariae. У них швидко зникають вакуолі, а грудочки пігменту інтенсивно забарвлені в чорний колір. Морула містить 12-24 дрібних мерозоїтів, які розташовані безладно.

Гаметоцити P. falciparum мають бананоподібну форму з центрально розташованим ядром. Вони майже цілком заповнюють еритроцити й деформують їх. У тонких мазках гаметоцити можуть розташовуватись і вільно між клітинами крові. Строк розвитку гаметоцитів в декілька разів перевищує тривалість шизогонії. Вони появляються в периферичній крові на

6

8-10-й день після виявлення кільцеподібних трофозоїтів і продовжують поступати в кров протягом кількох тижнів, навіть після зникнення клінічних симптомів хвороби. Досить часто при тропічній малярії в тонких мазках крові можуть зустрічатися тільки самі гаметоцити.

Морфологічні особливості основних збудників малярії у тонких мазках крові представлені в таблиці № 1.

Під час мікроскопічного дослідження необхідно також оцінювати масивність інвазії, тобто визначати кількість плазмодіїв в 1 мл крові. Це особливо важливо при підозрінні на хлорохінрезистентну малярію, коли кількісне визначення паразитів у крові проводять до початку і в процесі лікування. Таке дослідження проводять за допомогою методу товстої краплі. Підраховують загальну кількість лейкоцитів і плазмодіїв у одному й тому ж полі зору. Потім вираховують загальне число паразитів, що припадає на 200 лейкоцитів, складають відповідну пропорцію з урахуванням вмісту лейкоцитів в 1 мл при визначенні форменних елементів крові.

Дослідження крові на лейкоцитоз і кількісне визначення плазмодіїв малярії слід проводити синхронно, інакше результати будуть недостовірними.

За допомогою методу товстої краплі можна виявити збудників малярії при їх концентрації 10 тис. екземплярів в 1 мл крові.

Серологічне дослідження використовують, в основному, для виключення діагнозу малярії у хворих з гарячкою серед донорів та при епідеміологічному обстеженні неблагополучних щодо малярії регіонів. Наявність протиплазмодійних антитіл у високих титрах у жителів неендемічних або звільнених від малярії регіонів може бути доказом інфікування відповідним збудником. . Антитіла в діагностичних титрах (спочатку IgM, пізніше IgG) появляються в сироватці крові на другому-четвертому тижні хвороби. При різних видах малярii використовують реакції прямої й непрямої імунофлуоресценції, непрямої гемаглютинації та імуноферментний аналіз. Частіше серологічні реакції ставлять при підозрі на амебіаз, лейшманіоз, трипаносомоз і токсоплазмоз. Однак всі вони мають лише допоміжне діагностичне значення. Набагато ширше серологічні дослідження використовують при вивченні динаміки інфекційного процесу, ефективності проведеного лікування і особливо для виявлення інфікованості донорів з метою попередження посттрансфузійної малярії.

У лабораторну практику впровадженні серологічні реакції непрямої гемаглютинації (РНГА), імунофлуоресценції (РІФ) та метод імуноферментного аналізу (ІФА). Для постановки РІФ як антиген використовують зрілі еритроцитарні шизонти плазмодіїв людини або мавп, а для IФА - розчинені антигени еритроцитарних паразитів. Для епідеміологічного обстеження найбільш придатна непряма РІФ, яка дозволяє виявити антиген у мазках крові.

Розроблено і впроваджено новий генетичний метод діагностики з використанням ДНК-зондів з різними мітками. Метод дуже чутливий. Він

7

оснований на виявленні у лізованій крові високоспецифічних для збудників фрагментів ДНК.

Табл. № 1.

Диференціальні ознаки малярійних плазмодіїв

Форми паразитів, еритроцити	P. vivax	P. ovale	P. malariae	P. falciparum
Молоді шизонти (кільця)	Кільця неправильної форми, займають 1/3-1/4 діаметра еритроцита	Такі самі за розмірами, як і в P. vivax, але з більшим ядром	Такі самі, як і в P. vivax	Дрібні кільця займають 1/8 діаметра еритроцита, часто по 2-3 кільця в еритроциті
Дорослі (амебоїдні) шизонти	Мають добре виражені псевдоподії	Псевдоподії нечіткі, частина шизонтів стрічкоподібноїформи	Такі самі, як і в P. ovale	У периферичній крові, як правило, не виявляють
Морула	12-18 мерозоїтів розташові навколо пігмента	6-12 великих мерозоїтів, ядра крупніші	6-12, частіше 8 мерозоїтів, розташованих у вигляді розетки	12-24, частіше 16 дрібних мерозоїтів розташовані безладно навколо пігмента
Гамонти	Круглої або овальної форми,за розміром більші від нормального еритроцита	Такі самі, як і в P. vivax	Меншого розміру, ніж у P. vivax, не більше від нормального еритроцита	Бананоподібної форми, цитоплазма синьо-бузкова, компактне ядро
Еритроцити	Збільшені і знебарвлені, азурофільні елементи у вигляді точок (зернистість Шюффнера)	25 % еритроцитів збільшені, овальної, інші неправильної форми, азурофільні елементи у вигляді великих зерен (зернистість Джеймса)	Нормальних розмірів, азурофільні елементи у вигляді дрібних пилинок (зернистість Цимана)	Нормальних розмірів, азурофільні елементи у вигляді плям (плямистість Маурера)

Виділення чистих культур при діагностиці малярii використовують значно рідше, ніж мікроскопічні дослідження. Культивування проводять

8

лише у спеціалізованих лабораторіях, інститутах, наукових центрах. Виділяти чисті культури збудника малярii у звичайних мікробіологічних лабораторіях не рекомендують. У відповідних центрах на спеціальних середовищах, курячих ембріонах або культурах клітин можна виділяти практично всі види патогенних збудникiв малярii . До живильних середовищ потрібно добавляти кров, сироватку, яєчний білок, вуглеводи, амінокислоти, вітаміни. Переважну більшість збудникiв малярii культивують при 37 ⁰С. Для виявлення останніх сіють кров хворих, пунктати лімфатичних вузлів і кісткового мозку, ліквор, зскріби з грибків або інфільтратів чи виразок. Види збудникiв малярii які уражають кишечний тракт значно легше виявити за допомогою мікроскопії, ніж культуральним методом.

Для швидкої діагностики деяких збудникiв малярii розроблено новий метод iх виявлення - полiмеразна ланцюгова реакцiя. Метод дуже чутливий і високоспецифічний. Він оснований на виявленні в лізованій крові характерних для збудників фрагментів ДНК.

Біологічний метод з діагносичною метою вживають порівняно рідко. Зараження лабораторних тварин (гвінейських свинок, кошенят, цуценят, хом'ячків, білих мишей) здебільшого проводять з метою вивчення наукових проблем, зокрема патогенності найпростіших, вірулентності окремих штамів, виявлення патологоанатомічних змін, лікарської ефективності різних препаратів тощо.

Найпростіший метод зараження лабораторних тварин - згодовування їх досліджуваним матеріалом, який добавляють до корму. Значно рідше цей матеріал вводять парентерально або через зонд у шлунок чи сліпу кишку при лапаротомії та ін. Впродовж 30 днів у тварин мікроскопічно досліджують кров, мазки-відбитки з паренхіматозних органів або гістологічні зрізи з уражених тканин. Останнім часом почали також використовувати зараження курячих ембріонів при діагностиці лейшманіозів і токсоплазмозів та тканинних культур при багатьоох протозоозах.

Лiкування призначають в залежностi вiд збудника, важкостi захворювання i вiрогiднiй стiйкостi збудника до протималярiйних препаратiв.

Призначають: хiнiна сульфат, 650 мг. Per os 3 рази на добу в продовж 3-х днiв, або хлорохiн по 600 мг., або хiнiдiн по 600 мг.