5. Работа на занятии:

• План занятий

1. Организационные вопросы – 5 минут.

2. Цель занятия – 5 минут.

3. Мотивация – 5 минут.

4. Тестовый контроль исходного уровня знаний – 10 минут.

5. Коррекция исходного уровня знаний – 10 минут.

6. Семинар по теме – 20 минут.

7. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя для овладения практическими навыками: работа на муляже новорождённого ребёнка: утренний туалет, обработка глаз, ушей, носа, одевание, пеленание; решение ситуационных задач, работа с блоком информации. Проверка навыков и умений – 20 минут.

8. Итоговый контроль: решение ситуационных задач – 10 минут.

9. Подведение итогов занятия – 5 минут.

• Место проведения занятия

МБУЗ ГДКБ №9 им. П.И. Пичугина, соматическое отделение, учебный класс.

• Оснащение занятия

Муляж.

Наборы белья для детей грудного возраста.

Средства ухода за кожей детей грудного возраста.

Набор задач и тестов.

• Форма отчетности: тестирование, устный ответ, сдача практических навыков, решение ситуационных задач.

Блок информации особенности ухода за детьми грудного возраста Уход за здоровым ребенком.

С 4-6 недель беременности женщина должна состоять на учете в женской консультации, обучаться в «школе матери». Участковый педиатр и участковая медицинская сестра осуществляют два дородовых патронажа к беременной женщине, во время которых знакомятся с женщиной, проводят беседы о подготовке к рождению ребенка и уходу за ним.

Доношенный ребенок рождается в сроке 38-41 неделя. Недоношенный – в сроке 37 и менее недель. В настоящее время выхаживаются недоношенные дети, родившиеся даже в 25 недель и менее с массой менее 600г. Переношенный ребенок рождается в сроке 42 и более недель.

Роды принимаются в родильном доме. В момент рождения врач-неонатолог и акушерка оценивают состояние ребенка. Если он дышит или кричит, имеет розовую окраску кожи, частота сердцебиений более 100 ударов в минуту – состояние ребенка не вызывает опасений, и он выкладывается на живот матери во избежание потери тепла, для психоэмоционального контакта, обеспечения мягкой адаптации, заселения его кожи и кишечника микрофлорой матери. На пуповину накладываются 2 зажима, между ними пуповина пересекается и на нее накладывается скобка Роговина, лигатура или пластмассовый зажим.

Рождение ребенка – это смена среды его обитания, что является стрессом для организма. Ребенку нужно адаптироваться к новым условиям внешней среды.

Чтобы облегчить адаптацию, необходимо:

• избегать чрезмерного освещения помещения, где находится ребенок;

• предохранять новорожденного от шума, в том числе громких разговоров;

• создавать чувство удобства и безопасности (кроватка, удобное положение);

• содержать новорожденного в тепле и избегать перегревания и переохлаждения;

• содействовать максимально рано начатому грудному вскармливанию;

• соблюдать гигиену.

Разделение матери и ребенка даже на очень короткое время после рождения мешает налаживанию тесной связи между матерью и ребенком, увеличивает риск гипотермии, оказывает влияние на отношение матери к уходу за ребенком и грудному вскармливанию. После оценки состояния и обсушивания (акушерка обсушивает ребенка теплой пеленкой, держа его на своей руке, либо на животе у матери) здоровый ребенок находится на животе у матери в кожном контакте и не отделяется от нее в течение всего времени пребывания в родильном зале, т.е. приблизительно два часа. В течение первых 30 минут ребенок прикладывается к груди.

Наблюдение за новорожденным в родильном зале осуществляется акушеркой, принимавшей роды и врачом - неонатологом.

Необходимо:

• Проверять дыхание младенца и цвет кожных покровов каждые 15 мин в течение 1-го часа и каждые 30 мин в течение 2-го часа в послеродовом периоде.

• Если кожа ребенка становится цианотичной или у него появляется затруднение дыхания (<30 или >60 в мин), стон – необходимо (если есть показания) очистить дыхательные пути и дать кислород через маску, а затем срочно вызвать неонатолога.

• Измерять температуру тела ребенка электронным термометром в течение первых 2-х часов каждые 30 мин. в аксилярной области. Нормальная температура тела ребенка 36,5-37,5С.

• Если температура менее 36,5С необходимо принять дополнительные меры для согревания новорожденного (дополнительное укрывание одеялом вместе с матерью, обогревательная лампа над кроватью, где находятся мать и ребенок и т.п.). При этом контроль температуры проводится каждые 15 минут.

Через 2 часа после родов мать и ребенок переводятся в палату совместного пребывания «мать и дитя». Мать самостоятельно ухаживает за ребенком, медицинская сестра обучает мать и контролирует уход за ребенком.

Уход за кожей выражается в подмывании новорожденного теплой проточной водой. Медсестра учит и помогает маме делать это самостоятельно. Специальной обработки глаз не требуется. При необходимости мама умывает ребенка теплой проточной водой со своей руки. Пупочный остаток ведется открытым сухим методом. Обработка не проводится. Медицинская сестра обучает мать уходу за пупочным остатком и пупочной ранкой. Главное требование ухода – содержать в чистоте и в сухости. Пупочный остаток отпадает самостоятельно на 3-7 день жизни. Ребенок может быть выписан домой с неотпавшей пуповиной.

Мать сама одевает ребенка, используя домашнюю одежду, распашонки, ползунки, памперсы, либо альтернативно пеленает только нижнюю часть туловища, оставляя ручки свободными.

Температура тела ребенка измеряется 2 раза в сутки. Медицинская сестра учит этому мать, и дальше мама сама измеряет температуру тела ребенка.

Обязательное взвешивание проводится при рождении и выписке ребенка домой, а также по показаниям, определенным врачом - неонатологом.

Новорожденный ребенок может быть выписан из родильного дома, если его общее состояние, уровень подготовки и информирование матери по вопросам ухода и контроля за состоянием ребенка отвечают нижеперечисленным критериям:

• ребенок имеет удовлетворительное состояние;

• пупочный остаток или ранка должны быть сухими и чистыми, без признаков воспаления;

• ребёнок поддерживает температуру своего тела в границах 36,5°С -37,5°С при условии содержания в тепле;

• ребёнок имеет хороший сосательный рефлекс;

• проведены вакцинация против туберкулеза (БЦЖ) и гепатита В.

Мать или члены семьи имеют достаточные навыки по уходу за ребенком:

• мама должна уметь сцеживать молоко;

• ухаживать за пупочным остатком и кожей малыша;

• знать правила купания, прогулок, уметь одевать ребенка быть информированной о «мягкой адаптации новорожденного» к условиям внешней среды;

• знать, что использовать соски и пустышки не рекомендуется;

• иметь информацию о здоровом питании во время кормления ребенка грудью, вся эта информация должна быть представлена женщине в виде информационных материалов, плакатов, буклетов, индивидуальных и групповых бесед.

Мать должна быть проинформирована о предупреждении синдрома внезапной детской смерти и угрожающих для ребенка состояниях, при которых нужно немедленно обращаться за медицинской помощью:

Для предотвращения синдрома внезапной смерти необходимо:

• класть ребенка спать на спинку;

• избегать тугого пеленания;

• не закрывать лицо ребенка во время сна;

• не курить в помещении, где спит ребенок.

Угрожающие состояния:

• ребенок плохо сосет грудь;

• судороги;

• нарушение дыхания (частое или затрудненное);

• гипо- или гипертермия;

• пупочная ранка покраснела или появились гнойные выделения;

• гипотония или повышенная возбудимость ребенка;

• рвота или понос.

Дети, имеющие патологию, и недоношенные дети переводятся из родильного дома в отделение патологии новорожденных или отделение недоношенных для дальнейшего лечения и выхаживания.

После выписки из роддома сведения о ребенке передаются в детскую поликлинику по месту жительства. В первые 3 дня (лучше на следующий день) после выписки из роддома ребенок должен быть осмотрен участковым педиатром и участковой медицинской сестрой. Врач проводит комплексную оценку состояния здоровья ребенка, оценивает возможные риски заболеваний, проводит беседы по режиму, вскармливанию. Медсестра обучает мать необходимым элементам ухода. На первом месяце жизни ребенок наблюдается врачом и медсестрой еженедельно, далее на первом году жизни ежемесячно.

Особенности кожи младенца

Кожа человека – это не только покровная ткань, отделяющая организм от внешней среды. Это орган, выполняющий ряд важнейших функций.

Терморегулирующая функция кожи у младенца развита слабо. Созревание центров температурной регуляции происходит только к 3–4 месяцам, потовые железы функционируют недостаточно, поэтому ребенок легко перегревается и переохлаждается.

Защитная функция кожи выражена также недостаточно. Любые проявления инфекции имеют наклонность к распространению.

Кожа ребенка является важным органом чувств, благодаря которому ребенок воспринимает непосредственное влияние окружающей среды. В коже представлено обширное поле рецепторов, обеспечивающих осязательную, температурную, поверхностную и болевую чувствительность.

Пигментообразующая функция кожи развита слабо, так как в коже младенца содержится малое количество меланина, поэтому ребенку противопоказано находиться под прямыми солнечными лучами, во избежание ожогов и перегревания.

Витаминообразующая функции кожи заключаются в образовании витамина Д₃ под воздействием ультрафиолетового облучения.

Резорбционная функция развита лучше, чем у взрослого. Тонкий роговой слой и сосудистая система способствуют повышенному всасыванию с кожи нанесенных на нее веществ, поэтому нанесение наружных средств на кожу ребенка проводится строго по показаниям.

Дыхательная функция кожи младенца также лучше развита, чем у взрослых. Если за кожей ребенка ухаживают плохо, то загрязненная кожа выключается из процесса дыхания. Это отрицательно сказывается на состоянии здоровья ребенка.

Перечисленные особенности определяют необходимость специального ухода за кожей новорожденного и детей первых лет жизни. Основная цель ухода за кожей детей раннего возраста – предотвращение ее повреждений, создание оптимальных условий для ее дыхания, обменных процессов и формирования положительных сенсорных и психоэмоциональных реакций.

Чрезмерное раздражение кожи при плохом уходе (мокрые грязные пеленки) может явиться причиной беспокойства ребенка, нарушения сна.

Основу гигиенического ухода за детьми составляет уход за кожей, волосами, ногтями, полостью рта, гигиеническим состоянием нательного и постельного белья, одежды.

Уход за кожей детей разного возраста неодинаков. Так, ребенок школьного возраста не нуждается в процедурах, которые являются неотъемлемой частью туалета грудного ребенка. К тому же дети дошкольного и школьного возраста обладают рядом гигиенических навыков, которых лишены более младшие дети. Эти и некоторые другие нюансы определяют дифференцированный подход к осуществлению гигиенического ухода и профилактике заболеваний кожи у детей разного возраста.

Средства ухода за кожей ребенка

В настоящее время имеется большое количество средств детской косметики для здоровой и проблемной кожи, которые можно использовать с рождения производства России и зарубежных фирм («Наша мама», «Мир детства», «Ушастый нянь», «Bübchen», «Johnson’s Baby», лаборатория «BIODERMA», «A – DERMA» и др.)

Эти средства бережно ухаживают за чувствительной кожей ребенка, увлажняя, питая ее, предотвращая появление у детей опрелостей, потницы, бактериального воспаления кожи и могут применяться с первых дней жизни малыша.

Средства ухода за кожей ребенка

Средство	Цель применения
Мыло детское, средство для купания младенцев, детский шампунь, крем для мытья и душа	Очищение и увлажнение кожи, обладают эффектом «без слез»
Косметическое молочко	Очищение, увлажнение, защита кожи
Крем	Защита кожи, увлажнение, противовоспалительное и противоаллергическое действие, профилактика пеленочного дерматита
Влажные салфетки	Очищение, увлажнение кожи
Мази	Защита кожи, увлажнение, профилактика и лечение пеленочного дерматита
Масло	Защита кожи, увлажнение, регенерация кожи
Присыпка	Защита кожи, впитывание влаги, предупреждение опрелостей. Не закупоривает поры, сохраняет кожное дыхание

Туалет новорожденного и детей первого года жизни

Малыша можно купать сразу после выписки из роддома. Новорожденного ребенка купают ежедневно в специальной пластмассовой ванночке, в которой категорически запрещается стирать белье или мыть игрушки. Вода для ванны должна иметь температуру 37º С, тогда ребенок будет чувствовать себя комфортно. Для купания и подмывания младенцев можно использовать водопроводную воду.

С мылом ребенка рекомендуется купать один – два раза в неделю, так как даже самое мягкое мыло при более частом использовании может оказать подсушивающее действие на нежную кожу малыша. Мыло не должно содержать ароматических и красящих добавок, способных вызвать аллергию. Нужно использовать только специальное детское мыло. Вместо мыла можно использовать специальные детские косметические средства (молочко или пену для купания младенцев, шампунь).

Опуская ребенка в ванну, правой рукой следует придерживать его ягодицы и ножки, левой – головку и спинку. В ванне ребенок должен находиться в положении полулежа, с приподнятой над водой головой и верхней частью груди. Начинать мытье нужно с головы, затем переходить на туловище и ножки. Лишь после этого ребенка переворачивают на живот и моют спину. Пену смывают, поливая ребенка из кувшина водой, имеющей температуру 35–36° С. Продолжительность ванны должна составлять 5–7 минут.

Необходимо делать все спокойно и без спешки, тогда ежедневное купание станет не только обычным занятием, но и удовольствием для малыша. Во время такого приятного занятия рекомендуется разговаривать и играть с ребенком, улыбаться ему

После ванны ребенка осторожно вытирают промокательными движениями мягким полотенцем, затем обрабатывают кожные складочки специальным детским кремом или маслом, соблюдая определенную последовательность: сначала заушные, затем – шейные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые, ягодичные. Возможно использование присыпки, но нельзя применять присыпку и крем или масло вместе, так как при этом они скатываются в комочки, которые травмируют кожу ребенка.

После ванны и туалета кожи ребенка одевают в две распашонки – хлопчатобумажную и фланелевую, надевая хлопчатобумажную распашонку на тело, разрезом на спину, а фланелевую – на хлопчатобумажную, разрезом на грудь. На некоторое время после ванны на ребенка можно надеть хлопчатобумажный чепчик. Также на ребенка одевают ползунки или запеленывают.

Начиная с шестимесячного возраста, ребенка купают сидя. При этом его все равно продолжают придерживать за спинку. Температуру воды для купания можно снизить на 1° С. Продолжительность купания составляет 10–12 минут, а для детей старше 1,5–2 лет – 20–30 минут.

Детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет следует купать через день, с 1,5 до 5 лет – 2 раза в неделю, с пятилетнего возраста – 1 раз в неделю, при необходимости чаще.

Кроме ежедневного купания, туалет новорожденного и детей первого года включает:

• очищение при необходимости носовых ходов ватными турундами, если в носу имеются корочки, то ватные турунды смачивают стерильным растительным или персиковым маслом;

• умывание лица кипяченой водой;

• туалет глаз ватными тампонами, смоченными в кипяченой воде, в направлении от наружного угла глаза к внутреннему – при необходимости;

• подмывание после каждого акта дефекации теплой водой спереди назад, что особенно неукоснительно должно соблюдаться в отношении девочек.

Уход за ногтями заключается в их еженедельном подстригании ножницами с закругленными или загнутыми концами. При этом режущую часть ножниц перед подстриганием ногтей желательно обработать спиртом. Ногти на руках остригаются округло, на ногах – прямолинейно (во избежание врастания ногтей).

В уходе за волосистой частью головы грудного ребенка имеются определенные нюансы. У детей грудного возраста нередко кожа головы покрыта гнейсом – себорейными корочками, что является признаком экссудативно-катарального или аллергического диатеза. Корочки необходимо удалять с целью предупреждения расчесывания и инфицирования кожных покровов в местах появления гнейса. Размягчение себорейных корочек достигается обильным смазыванием кожи головы маслом для ухода за кожей ребенка (например, масло «Наша мама») или детским кремом за 1-1,5 часа до купания ребенка. Кроме этого, существует специальный шампунь-мусс для младенцев от молочных корочек, который устраняет чешуйки с кожи головы младенца, одновременно нежно очищая ее («A-Derma», Франция).

Уход за волосами у детей более старшего возраста состоит в их ежедневном расчесывании индивидуальными расческами.

Уход за пуповиной и пупочной ранкой

Важным вопросом является уход за пуповиной (так как многие дети выписываются из роддома в настоящее время с неотпавшей пуповиной) и пупочной ранкой.

Пуповина – это уникальное сплетение двух артерий и одной вены, находящихся в мукоидной соединительной ткани, так называемом вартониевом студне, покрытом тонким слоем слизистой мембраны (продолжение амниона). Во время беременности плацента обеспечивает все питание и, одновременно, выводит все ненужное через пуповину. После родов под воздействием воздуха пуповина становится твердой и темнеет, быстро высыхает (этот процесс называется сухой гангреной). Сосуды пуповины облитерируются в течение нескольких дней, поэтому риск инфицирования остается вплоть до самого отпадания.

Колонизация этой области начинается сразу после рождения, когда в результате контакта «кожа к коже», непатогенные микроорганизмы переходят от матери к ребенку, а патогенные бактерии могут развиваться в результате нарушения правил гигиены. Опасность инфекции существует при плохом мытье рук и может распространяться даже медперсоналом.

Уход за открытой пуповиной по рекомендациям ВОЗ:

• обязательно вымыть руки до и после общения с ребенком;

• минимальное вмешательство в пуповину и окружающую ее территорию снижает риск перекрестной инфекции;

• оставить пуповину открытой для доступа воздуха, это позволит пуповине просохнуть естественным путем;

• одежда ребенка должна быть свободной, для обеспечения циркуляции воздуха;

• если малыш в подгузнике необходимо отвернуть его, чтобы к пуповине был доступ воздуха;

• для купания очень важно использовать только простую воду, т.к. использование других веществ может нарушить естественный процесс заживления;

• если на место пуповины попала моча или кал, необходимо взять ватку, смоченную водой протереть пуповину и прилегающую к ней область, похлопывающими движениями насухо вытереть чистым полотенцем;

• никогда не используйте сухую ватку, т.к. на пуповине могут остаться ворсинки;

• нет никакой нужды использовать лосьоны-антисептики или пудры (присыпки);

Особое внимание необходимо обращать на признаки инфицирования пупочной ранки: наличие постоянного мокнутья, гнойного отделяемого, покраснение кожи вокруг ранки. В этих случаях ребенок нуждается в лечении.

В ряде регионах России по - прежнему, пока не произошло заживление пупочной ранки, ее ежедневно после купания обрабатывают официнальным раствором бриллиантового зеленого или 5 %-ным раствором перманганата калия. Если ранка после отпадения пуповины «мокнет», то перед обработкой перманганатом калия или «зеленкой» ее очищают 1–2 каплями 3 %-ной перекиси водорода.

Использование подгузников

В настоящее время все больше совершенствуются средства ухода за кожей детей. Одноразовые подгузники доминируют во всех развитых странах мира и уверенно вытесняют матерчатые. Удобство в использовании, экономия сил и времени матери и, что самое важное, сухость, комфорт и ощутимая польза для малыша – все это привело к замене марлевых, многоразовых подгузников одноразовыми подгузниками, которые выпускаются различными фирмами: «Pampers», «Libero», «Huggies» и др. Все фирмы выпускают подгузники различных размеров, учитывая особенности и потребности детей разного возраста. Мягкие подгузники для новорожденного созданы специально, чтобы защитить нежную кожу от негативных воздействий. Это подгузники, впитывают не только мочу, но и жидкий и тестообразный детский стул, благодаря уникальному пористому верхнему слою. Подгузники следующего размера помогают предотвратить подтекание мочи во время активных движений ребенка, сохраняют свободу движений малыша, и обеспечивают максимальный комфорт. Для более старших детей существуют подгузники-трусики, которые легко снимаются и одеваются, их удобно использовать для приучения ребенка к туалетным навыкам.

Одноразовые подгузники не только позволяют коже ребенка оставаться сухой, но и дают самому малышу возможность свободно двигаться, менять положение тела, они позволяют коже дышать, не являются компрессом для кожи. Сухость и чистота ребенка – важнейшие условия здоровья кожи. Если кожа влажная, то может появиться раздражение, малыш будет беспокоен, нарушится сон. При использовании одноразовых подгузников нет необходимости будить малыша ночью, чтобы переодеть, и сам он не будет просыпаться в течение всей ночи, а значит, проснувшись, малыш будет бодрым и довольным. Кроме того, отсутствие бесконечных стирок и глажения дает маме возможность проводить больше времени вместе с малышом. Одноразовыми подгузниками можно пользоваться с первых дней жизни малыша.

Чтобы надеть подгузник, ребенка нужно уложить на пеленальный столик, предварительно постелив пеленку, расстегнуть застежки нового подгузника, развернуть его и, приподняв малыша за ножки одной рукой, подвести подгузник под ягодички и положить ребенка на середину подгузника так, чтобы цветные рисунками на пояске были спереди. Поясок подгузника должен находиться на уровне пупка малыша. После этого следует симметрично застегнуть застежки. В случае незажившей пупочной ранки следует просто отогнуть наружу поясок от подгузника. Чтобы подгузник не был для ребенка тесным, между тельцем ребенка и подгузником должен свободно умещаться палец. Снимается подгузник следующим образом: осторожно расстегиваются застежки, подгузник развертывается, ребенок приподнимается одной рукой за ножки, другой рукой использованный подгузник свертывается. После снятия подгузника ребенка нужно обязательно подмыть под струей теплой воды или протереть специальными влажными салфетками, начиная с самых чистых мест, то есть от животика по направлению к спинке, особенно это важно для девочек, чтобы кал не попадал на половые органы.

Не следует забывать, что все эти процедуры – отличный шанс для общения с малышом. Новорожденный за сутки может «испачкать» до 10 подгузников, по мере того, как ребенок растет, частота смены подгузников колеблется от 6 до 4 раз в сутки. Менять подгузники рекомендуется каждые 4 часа. Использование подгузников не оказывает отрицательного влияния на состояние здоровья ребенка, но, тем не менее, держать малыша 24 часа в сутки в подгузниках не рекомендуется. Опыт показывает, что если мама не забывает приучать ребенка пользоваться горшком, то использование одноразовых подгузников не влияет на сроки формирования у ребенка этого гигиенического навыка.

Несмотря на широкое использование одноразовых подгузников, возможно использование и многоразовых подгузников, которые делаются из нескольких слоев марли и меняются после каждого мочеиспускания или дефекации.

Одежда ребенка

Одежда младенца должна быть свободной, не стесняющей движений. Меняют ее ежедневно. Новое белье должно быть выстирано с детским мылом или специальным детским порошком и проглажено. На ребенка надевают тонкую распашонку и фланелевую кофточку, подгузник или памперс, затем заворачивают в пеленку или надевают ползунки. В комнате во время сна или бодрствования надевать косынку или чепчик не следует, их надевают на короткое время после купания или на прогулку.

В настоящее время пеленание используют редко, и если пеленают, то используют свободное пеленание. Известно, что ребенок, его интеллект развиваются в процессе движения. Чем больше свобода движений – тем лучше развивается малыш. Главное, чтобы младенец имел возможность свободно двигаться, поэтому свободное пеленание должно быть с момента рождения, так как оно благоприятно влияет на развитие ребенка и формирование тазобедренных суставов.

Тугое пеленание не должно использоваться по нескольким причинам:

• ограничение движений ограничивает развитие нервно-мышечной координации и ЦНС;

• блокирование движений диафрагмы, снижение вентиляции легких;

• снижение и нарушение циркуляция крови в некоторых частях тела;

• маленькая воздушная прослойка между телом ребенка и пеленками не позволяет удерживать тепло;

• тугое пеленание с головой затрудняет грудное вскармливание, так как ребенок не может двигать головой и открывать рот достаточно широко, чтобы правильно взять грудь;

• спеленатые дети больше спят и меньше просят грудь, что в ранние сроки лактации мешает ее успешному установлению.