Клиника казеозной пневмонии

Казеозная пневмония начинается остро. Пациент предъявляет жалобы на высокую температуру, пролив­ной пот, снижение аппетита, диспепсические расстройства, одышку, резкую слабость, боль в грудной клетке, кашель с гнойной мокротой и кровохарканье. Пациент быстро теряет массу тела. Объективно отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз. При аускультации – разнообразные проявления.

Казеозную пневмонию называют еще «скоротечной чахоткой».

Диагностика казеозной пневмонии.

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

• При постановке пробы Манту выявляется отрицательная реакция (анергия).

• В периферической крови отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина, увеличение лейкоцитов и СОЭ до 50 – 60 мм в час

• В биохимическом анализе крови повышаются ЦРБ, сиаловые кислоты, щелочная фосфатаза

• При бактериоскопии мокроты обнаруживаются высоковирулентные и сохраняющие чувствительность к противотуберкулезным препаратам микобактерий туберкулеза, также обнаруживают их L-формы.

• Бактериологическое исследование мокроты имеет большое значение для подтверждения диагноза «туберкулез» и его активности.

• Рентгенологическая картина органов грудной клетки: участки затемнения, инфильтрации, занимающие долю легкого или часть его. Может быть «разрушенное легкое».

• Компьютерная томография органов грудной клетки проводится в случае затруднения в постановке диагноза.

Кавернозный туберкулез легких.

Кавернозный туберкулез — это форма туберкулеза, при которой образуется полость с тонкой стенкой и без выраженных воспалительных и фиброзных изменений в окружающей легочной ткани.

Клиника кавернозного туберкулеза легких

Пациенты предъявляют жалобы на:

• общую слабость, недомогание;

• снижение аппетита, похудание;

• ночное потоотделение;

• кашель с небольшим количеством мокроты до пятидесяти-ста миллилитров в сутки;

• кровохаркание;

• одышку;

• повышение температуры тела до высоких цифр, гектическая лихорадка.

При осмотре пациента

• западения межреберных промежутков, надключичной и подключичной областей;

• асимметричная грудная клетка;

• отставание грудной клетки при дыхании со стороны поражения.

Диагностика кавернозного туберкулеза.

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

• При постановке пробы Манту реакция выражена умеренно, но при прогрессировании развивается отрицательная реакция Манту (анергия).

• При бактериоскопии мокроты в период обострения обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза;

• Бактериологическое исследование мокроты имеет большое значение для подтверждения диагноза «туберкулез» и его активности.

• На рентгенограмме легких обнаруживается замкнутая кольцевидная тень. Косвенными признаками каверны являются горизонтальный уровень жидкости.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Его еще называют хронической легочной чахоткой. Он является заключительным этапом многих легочных форм туберкулеза.

Клиника фиброзно - кавернозного туберкулеза легких

• .Волнообразное течение (периоды вспышек и ремиссии).

• Характерный внешний вид больного (habitus phtisicus).

При осмотре пациента

• западения межреберных промежутков, надключичной и подключичной областей;

• асимметричная грудная клетка;

• отставание грудной клетки при дыхании со стороны поражения;

• при аускультации – разнообразные проявления

Диагностика фиброзно - кавернозного туберкулеза.

• При бактериоскопии мокроты обнаруживаются высоковирулентные микобактерии туберкулеза.

• Бактериологическое исследование мокроты имеет большое значение для подтверждения диагноза «туберкулез» и его активности.

• На рентгенограмме легких обнаруживается фиброзная каверна с толстыми стенками, фиброз, смещение средостения в сторону поражения, уменьшение объема пораженного легкого. В нижних долях развивается эмфизема.

• В периферической крови – увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.

Цирротический туберкулез — это форма туберкулеза, при которой развивается соединительная ткань со сморщиванием легкого.

Цирротический туберкулез легких развивается как исход фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, массивного инфильтративного туберкулеза, поражения плевры и туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Клиника цирротического туберкулеза легких

Основными жалобами пациентов являются одышка, кашель с выделением гнойной мокротой, отделяющейся чаще по утрам. В мокроте могут быть прожилки крови, а иногда возникает легочное кровотечение из-за гипертензии малого круга кровообращения.

При осмотре пациента

1. Деформация грудной клетки;

2. Притупление перкуторного звука над зоной поражения;

3. Смещение средостения в сторону поражения;

4. Хрипы в легких;

5. Признаки легочно-сердечной недостаточности: увеличение печени, отеки, асцит.

Диагностика цирротического туберкулеза легких.

• Из анамнеза выясняется, когда и какой формой туберкулеза легких болел пациент.

• При постановке пробы Манту реакция положительная.

• При бактериоскопии мокроты обнаруживаются в период обострения высоковирулентные и сохраняющие чувствительность к противотуберкулезным препаратам микобактерии туберкулеза, также обнаруживают их L-формы.

• Бактериологическое исследование мокроты имеет большое значение для подтверждения диагноза «туберкулез» и его активности.

• Рентгенологическая картина ограниченного цирротического туберкулеза легких: процесс обычно односторонний, чаще поражается верхняя доля. Участок цирроза легких уменьшен в объеме за счет пневмосклероза. Корень легкого и органы средостения смешены в пораженную сторону. Сильно выражен сосудистый рисунок нижней доли (симптом «плакучей ивы»).

Туберкулезный плеврит.

Туберкулезный плеврит — это воспа­ление плевры с острым, подострым или хроническим течением.

Различают клинические формы плеврита:

• фибринозный (сухой);

• экссудативный;

• туберкулезная эмпиема плевры

Клиническая картина зависит от характера воспаления и площади распространения процесса.

При сухом (фибринозном) плеврите начало посте­пенное или подострое. Пациенты жалуются на боль в грудной клетке, сухой кашель, общую слабость, непостоян­ный субфебрилитет. Боль в грудной клетке усиливается при дыхании, кашле и наклоне в здоровую сторону, иррадиирует в плечевой пояс, руку, в брюшную полость.

При осмотре: пораженная сторона отстает при дыхании. При перкуссии изменений легочного звука не про­исходит. При аускультации легких выслушивается шум трения плевры. Сухой плеврит часто рецидивирует.

На рентгенограмме ОГК - деформированная и утолщенная плевра, плевральные наложения, спайки.

Экссудативный плеврит развивается остро или как исход сухого плеврита. Появляется фебрильная температура, нарастающая одышка, постоянная давящая боль в боку.

При осмотре наблюдается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, отечность мягких тканей грудной клетки, сглаживание межреберных промежутков. При аускультации легких выслушивается снижение дыхательных шумов вплоть до отсутствия.

Диагностика туберкулезного плеврита

• Н а обзорной рентгенограмме легких при экссудативном плеврите определяются участки затемнения в нижних отделах легкого с косой верхней границей. Отмечается смещение органов средостения в противоположную сторону.

• Туберкулинодиагностика. При постановке реакции Манту выявляется гиперергическая реакции.

• Клинический анализ крови: определяется анемия, высокий лейкоцитоз, снижение эритроцитов, увеличение палочкоядерных нейтрофилов, снижение эозинофилов, лимфоцитов, ускоренное СОЭ до пятидесяти-шестидесяти миллиметров в час.

• Исследование плеврального экссудата. В экссудате обнаруживаются большое количество лимфоцитов. Для подтверждения туберкулезной этиологии экссудата производят посев жидкости для выявления микобактерии туберкуле

Метод туберкулинодиагностики.

Это специфический диагностический тест с использованием туберкулиновых проб.

По месту введения туберкулинодиагностика подразделяется:

1. Накожная (проба Пирке);

2. Внутрикожная (проба Манту);

3. Подкожная (проба Коха);

4. Скарификационно – градуированная.

Виды туберкулинодиагностики:

1. Массовая (используется с 1974 года) – использование пробы Манту с целью массового обследования детей и подростков на туберкулез (инфицирование и заболевание).

Индивидуальная – постановка туберкулиновых проб по индивидуальным клиническим показаниям.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ РАБОТЫ.

Организация противотуберкулезной работы начинается со времен Коха. В конце 19 века появляются общественные организации по борьбе с туберкулезом. Первые организации появляются в Англии, где туберкулез среди шахтеров был почти поголовным. Затем по Франции. Все эти организации были направлены своей деятельностью на бедноту (организация финансовых фондов). В России в 1907-1908 года организуется ассоциация больных туберкулезом. Одним из организаторов был А.П. Чехов. К 1914 году организация развалилась. После 1917 года в борьбу с туберкулезом включилось государство (борьба с туберкулезом была объявлена государственной задачей).

Структура и функции противотуберкулезного диспансера.

Организационно-методическим центром по проведению противотуберкулезных мероприятий является противотуберкулезный диспансер – областной, районный со стационаром или без него. Функции республиканского диспансера в Беларуси выполняет научно – исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии. В районах обязанности диспансера может исполнять туберкулезный кабинет (отделение) поликлиники, они могут создаваться и при медико-санитарных частях крупных промышленных предприятий.

Структура диспансера:

Противотуберкулезные диспансеры работают по участково – территориальному принципу. В регистратуре ведется учет больных по месту жительства, на каждого заводится медицинская карта, которые разложены по адресам.

Имеются кабинеты участковых фтизиатров, которые проводят физикальное исследование. Каждый противотуберкулезный диспансер обязан иметь собственную лабораторию, где имеется гематологическая, иммунологическая, биохимическая, цитологическая лаборатории. Также существуют процедурные кабинеты. Так как основным методом диагностики туберкулеза является рентгенологический, то существует рентгенологический кабинет. Помимо этого существуют кабинеты специалистов. Все выявленные больные в этих диспансерах берутся на учет

Задачи противотуберкулезного диспансера:

1. Выявление туберкулеза в наиболее ранних формах (выявление малых форм туберкулеза).

Методы выявления - флюорография. На флюорографии выявляемость больных туберкулезом на ранних стадиях до 80%. Каждый такой больной должен быть пройти курс лечения в стационаре. Там где на флюорограмме картина какой-то легочной патологии не ясна, таких лиц направляют на контрольную рентгенографию, где делают обзорный снимок

Второй метод - туберкулинодиагностика. Все лица от 1 года до 30 лет должны обследоваться один раз в год с помощь постановку реакции Манту. В основном подвергается такой диагностике детское и подростковое население - детские сады, ясли, школы. В каждой школе есть свой врач (нештатный), который следит за этой функцией. Фельдшер раз в год делает пробу Манту, анализирует реакцию, составляет список детей. Выделяет детей, у которых впервые выявилась гиперергическая реакция на туберкулин что называется виражом. Таким образом становится ясным, кто инфицирован. Дети с отрицательной пробой направляются на ревакцинацию.

2.Вторая основная задача - лечение больных туберкулезом.

3.Третьей задачей является соблюдение преемственности. Больной с выявленным туберкулезом должен обязательно направляться в стационар. После проведенного лечения в стационаре больной направляется в санаторий. Затем больной снова направляется в диспансер, для наблюдения до полного выздоровления

4.Организационно-методическая работа с общей лечебной сетью.

И диспансер и СЭС обязательно посещают поликлиники, проводят там лекции и беседы, проверяют работу участковых врачей, пульмонологов. Контролируется составление флюорокартотеки и правильность формирования групп повышенного риска по туберкулезу.

5.Осуществляется консультативная работа, диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза.

6.Пролтивотуберкулезными учреждениями совместно со специализированными МРЭК (фтизиатрической и пульмонологической) осуществляется экспертиза трудоспособности у больных туберкулезом. При наличии стойкой нетрудоспособности МРЭК устанавливает группу инвалидности (1, 2, 3).

7.Учет и наблюдение за диспансерными контингентами. Все больные с туберкулезом находятся на учете в диспансере. Учет производится по 7 группам.

• Нулевая группа – (0). В нулевой группе наблюдают:

1.Лиц с неуточненной активностью туберкулезного процесса;

2.Лица, нуждающиеся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации

• Первая группа (I).

В первой группе наблюдают больных активными формами туберкулеза органов дыхания . Выделяют подгруппы:

I «А» - больные с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания;

I «Б » - с рецидивом туберкулеза.

I «В» - неэффективно леченные впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания (отсутствие эффекта в течение 6 месяцев, перерыв в лечении более 2 месяцев).

В подгруппах выделяют больных:

- с бактериовыделением (I-А – МБТ+, I-Б - МБТ+);

- без бактериовыделения (I-А – МБТ-, I-Б - МБТ- ).

• Вторая группа (II).

Во второй группе наблюдают больных активными формами туберкулеза любой локализации с хроническим течением заболевания. Она включает две подгруппы:

«II-А» - больные, переведенные из I группы при неэффективном лечении в течение 2 – х лет, когда не сформировались грубые морфологические изменения;

«II-Б» - больные с хроническими формами туберкулеза: фиброзно – кавернозным, цирротическим, хронической эмпиемой и т.

• Третья группа (III). В третьей группе учитывают лиц, излеченных от туберкулеза любых локализаций с большими и малыми остаточными изменениями или без остаточных изменений. Включает подгруппы:

III «А» – с большими остаточными изменениями;

III «Б» - с малыми остаточными изменениями.

• Четвертая группа - (IV). В четвертой группе учитывают лиц, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции.

• Пятая группа – (V) В ней наблюдаются лица, больные внелегочными формами туберкулеза. Здесь они делятся на 4 группы в зависимости от активности процесса:

V «А» – активный;

V «Б» – хронический прогрессирующий;

V «В» – неактивный, клинический излеченный;

V «О» - внелегочной туберкулез сомнительной активности.

• Шестая группа – (VI) . В ней наблюдаются только дети и подростки

VI «А» - дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции;

VI «Б» - дети и подростки с гиперергической реакцией Манту, нарастанием ее на 6 мм и более по сравнению с предыдущей, инфицированные дети и подростки с некоторыми отягощающими факторами;

VI «В» - дети и подростки, не вакцинированные БЦЖ или с поствакцинальными осложнениями.

• Седьмая группа – (VII). В ней наблюдаются больные с саркоидозом.

VII «А» - впервые выявленные;

VII «Б» - рецидивы саркоидоза;

VII «В» - клинически излеченный саркоидоз.

• ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА.

• Профилактика туберкулеза состоит из 3 С - специфическая, санитарная, социальная.

• Специфическая профилактика включает вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ и химиопрофилактику.

Вакцина БЦЖ является живой, ослабленной культурой микобактерий, сохранившей иммунизирующие свойства при низкой вирулентности.

Вакцинация проводится на 3-й – 4-й день жизни ребенка в роддоме. Медсестра или фельдшер, имеющие право на вакцинацию, растворяют содержимое ампулы в физрастворе. Одна доза составляет 0.1 мл, вакцинацию проводят туберкулиновым шприцом со специальной градуировкой. Набирают 2 дозы - 0.2 мл и выпускают через иглу половину. Вакцина вводится строго внутрикожно в область плеча, обычно левого. При правильном введении вакцины образуется беловатая папула диаметром 5-6 мм.

Далее идет процесс формирования иммунитета. После введения вакцины мать с ребенком выписывают домой. Если вакцина качественная, то на фоне воспаления в центре появляется язвочка, которая заполняется грануляциями и постепенно заживает с образованием корочки, после отпадения которой остается рубчик (прививочный знак). Заживление продолжается 1.5 - 2 месяца

Противопоказания для вакцинации:

1. недошенность (менее 2000). Только тогда, когда ребенок достигает нормального веса можно делать вакцинацию;

2. гемолитическая ярко выраженная желтуха. Можно вакцинировать после исчезновения желтухи;

3. если в роддоме у ребенка развилась какая-либо инфекция;

4. если имеется пиодермия;

5. тяжелые родовые травмы;

6. иммунодефицитные состояния;

7. ферментопатии.

После ликвидации противопоказаний детей прививают вакциной БЫЦЖ – М в поликлинике. В случае если прошло 2 и более месяцев после рождения, предварительно ставят реакцию Манту

Иммунитет держится в пределах 5 лет, поэтому для того чтобы защитить ребенка надо проводить ревакцинацию. Ревакцинация проводится после предварительной постановки реакции Манту в случае, если она окажется отрицательной. Первая ревакцинация проводится в 7 лет .После 17 лет ревакцинация проводится только по показаниям: После 30 лет ревакцинацию не проводят, так как считается, что человек после 30 инфицирован.

Противопоказания к ревакцинации:

1. наличие инфицированности туберкулезом. В процессе жизни большинство населения инфицируется, но заболевает небольшая часть, ревакцинация в данном случае не имеет никакого смысла.

2. наличие какой-то аллергии, и в первую очередь бронхиальная астма (резкое обострение при ревакцинации, вплоть до астматического статуса).

3. наличие кожных поражений - пиодермия, юношеские вульгарные угри и т.п.

4. наличие осложнений при предыдущих ревакцинациях.

Осложнения вакцинации и ревакцинации: Возникают достаточно редко.

1. изъязвления вместе введения вакцины;

2. язва размером более 10 мм;

3. келоид на месте рубца;

4. лимфаденит;

5. генерализованная БЦЖ – инфекция.

Химиопрофилактика.

Различают:

• первичную – предупреждение инфицирования у неинфицированных лиц;

• вторичную – предупреждение заболевания у инфицированных.

Профилактике подлежат:

1. дети и подростки, находящиеся в контакте с туберкулезными больными;

1. лица, переболевшие туберкулезом, у которых в легких или других органах имеются остаточные явления в виде фиброзных тяжей, рубцов, кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах Mycobacterium tuberculosis может жить многие годы и в условиях стресса, ослабления иммунитета (особенно обусловленное вирусной инфекцией).

1. больные сахарным диабетом. Среди многих заболеваний при сахарном диабете пораженность туберкулезом очень высока. Эти два заболевания являются друзьями.

1. лица больные хроническими заболеваниями, постоянно принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуют заболеванию туберкулезом при контакте с больными.

1. лица, имеющие профессиональные заболевания легких - пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока.

2. При вираже туберкулиновой реакции (т. е. впервые инфицированным).

Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца.

Такая система химиопрофилактики помогла снизить заболеваемость туберкулезом.

Санитарная профилактика.

Санитарная профилактика складывается из следующих моментов:

1. изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением;

1. правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного;

1. санитарная пропаганда;

2. борьба с туберкулезом среди сельскохозяйственных животных.

Изоляция.

Бактериовыделители. Больные активной формой туберкулеза, у которых в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях организма и/или в патологическом материале обнаружены МБТ.

Дезинфекция.

Очагом туберкулезной инфекции является жилище бактериовыделителя, а также противотуберкулезные учреждения. По степени эпидемиологической опасности очаги делят на 3 группы:

1. группа – при наличии хотя бы одного из следующих факторов: обильное или постоянное бактериовыделение, неблагоприятные жилищные условия, наличие в очаге детей и подростков, несоблюдение больным гигиенических правил поведения.

2. группа – бактериовыделение скудное, непостоянное, детей в очаге нет, жилищные условия и поведение больного нормальные.

3. Группа – условные бактериовыделители, у которых уже не обнаруживаются БК, но срок наблюдения за очагом еще не прошел

• Текущую дезинфекцию;

• Заключительную дезинфекцию;

• Работу с контактами.

Организация текущей дезинфекции в очагах туберкулеза на дому осуществляется медицинскими работниками противотуберкулезных учреждений. В эпидемических очагах, где проживают состоящие на учете больные туберкулезом, текущая дезинфекция проводится постоянно. Медицинские работники противотуберкулезных диспансеров обучают больного и членов семьи, ухаживающих за ним, правилам личной гигиены и методам текущей дезинфекции.

По месту жительства больного туберкулезом рекомендуется его максимальная изоляция. Для этого больному целесообразно выделить отдельную комнату или часть ее, отгороженную ширмой. Больному также следует иметь и другие индивидуальные предметы — вешалку для верхней одежды, полотенце, посуду, белье. В комнате больного максимально ограничивают число предметов для повседневного пользования, убирают ковры, оставляют только вещи, легко поддающиеся мытью, очистке, обеззараживанию. Мягкую мебель закрывают чехлами. Кровать больного устанавливают на расстоянии не менее 0,5 метров от стены, а от кроватей других членов семьи — не менее 1,5 метров. Уход за больным туберкулезом и проведение обеззараживания объектов следует производить в технических перчатках, халате, косынке или колпаке, а при сборе белья необходимо пользоваться четырехслойной марлевой маской.

Для сбора мокроты больному следует иметь две плевательницы. Пока в одну плевательницу больной собирает мокроту, другая, заполненная мокротой, обеззараживается. Пищевые остатки собирают в емкости, закрывают крышкой и обеззараживают. Посуду без предварительного мытья обеззараживают после каждого приема пищи, затем моют в проточной воде.

Использованное белье, спецодежду помещают в бак с плотной крышкой или матерчатый мешок из прочной ткани отдельно от белья членов семьи. Обеззараживают в емкостях из расчета на 1 кг сухого белья 5 л дезинфицирующего раствора или воды (при кипячении), затем прополаскивают и стирают.

В квартире, где проживает больной туберкулезом, ежедневно проводят уборку с использованием ветоши, смоченной в мыльно-содовом или дезинфицирующем растворе, при открытых дверях и окнах. При наличии в помещении мух до дезинфекции проводят дезинсекционные мероприятия.

Уборочный инвентарь и предметы ухода за больным обеззараживают в отдельных емкостях после каждого их использован

Заключительная дезинфекция в очаге туберкулеза проводится:

• во всех случаях, когда больной выбывает из очага в больницу, санаторий и прочие учреждения;

• при перемене места жительства до переезда (обработка квартиры или комнаты с вещами) и повторная — после переезда (обработка пустой комнаты, квартиры);

• перед возвращением родильниц из роддомов;

• перед сносом старых домов, где проживали больные туберкулезом;

• в случае смерти больного от туберкулеза на дому

Работа с контактами является важным звеном противоэпидемических мероприятий в очаге. К контактам относятся:

• лица, проживающие в одном помещение с бактериовыделителем;

• работники противотуберкулезных учреждений;

• животноводы или члены семей, где выявлен положительно реагирующий на туберкулин скот.

Контакты ежегодно обследуются флюорографически и получают химиопрофилактику. При возможности дети из контакта изолируются (в круглосуточные детские сады, санаторные детские сады, санаторные школы – интернаты).

Основная работа в бакочаге осуществляется средними медицинскими работниками. Регулярно посещает бакочаг, осуществляет контроль за соблюдением дезинфекции, сроками обследования больного и контактных лиц, регулярностью и правильностью лечения, доставляет дезсредства и разъясняет правила их использования.

Санитарная пропаганда.

Включает пропаганду здорового образа жизни, от вредных привычек, разъяснение необходимости прохождения регулярных медосмотров, вакцинации и ревакцинации БЦЖ, среди больных туберкулезом - необходимость соблюдения правил гигиены и санэпидрежима, регулярного лечения.

Социальная профилактика.

Прежде всего, эта работа лежит на властях.

• Санитарная пропаганда: печатные листовки о заболевании в общественных местах и др., телевидение, радио.

• Оздоровление условий внешней среды.

• Улучшение материального благосостояния населения.

• Улучшение питания.

• Улучшение жилищно-бытовых условий.

• Развитие массовой физической культуры и спорта.

• Проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением.

Мероприятия по улучшению экологии.

Принципы лечения туберкулеза:

1. Лечение туберкулеза всегда этапное, начинают его в стационаре, продолжают в санатории и завершают поддерживающую терапию в амбулаторных условиях.

2. Комплексность (использование всей совокупности лечебных мероприятий для достижения максимального эффекта Лечение включает в себя химиотерапию, хирургическое лечение, коллапсотерапию, патогенетическую терапию).

3. Индивидуализация (необходимо учитывать параметры конкретного больного).

Принципы химиотерапии туберкулеза

1. Длительность. Под краткосрочным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких с 1972 г, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости продолжительность лечения составляет несколько лет. Лечение схемами "изониазид/рифампицин/пиразинамид" короче 6 мес. или "изониазид/рифампицин" короче 9 мес. следует считать неадекватным.

2. Комбинированность лечения — сочетание этиотропного лечения с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулёза — бронхолитиков, гемостатических средств и т.д. Хирургические методы применяют по показаниям.

3. Непрерывность. Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику, внедрённую в 1964-1966 гг., считают непрерывной (через день, 2-3 раза в неделю).

4. Применение оптимальных доз.

5. Учет ЛУ.

6. Индивидуальный подход.

7. Преемственность лечения. Как правило, последовательность лечения следующая: стационар (или дневной стационар) - санаторий - амбулаторное лечение - диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами.

8. Контролируемость химиотерапии — приём препаратов в присутствии персонала

Противотуберкулезные препараты делятся на 2 группы

1. Основные

2. Резервные

К основным препаратам относятся:

1. Тубазид (H) – узкий спектр действия только на МБТ. Гомолог – фтивазид. Оказывает токсическое действие на цнс.

2. Рифампицин(R) – антибиотик шир. Умеренно токсичен в отношении поджелудочной железы и печени.

3. Пиразинамид(Z) – действует на медленно размножающиеся МБТ, т.е. обладает стерилизующим действием. Хорошо проникает в очаги казеозного некроза (в частности, в туберкулемы). К нему редко развивается устойчивость. Гепатотоксичен.

4. Этамбутол(E) - Оказывает бактериостатическое действие как на внутриклеточно расположенные МБТ, так и на внеклеточно расположенные. Оказывает токсическое действие на зрение.

5. Стрептомицин(Str) - Оказывает бактериостатическое действие на внеклеточно расположенные МБТ. Запрещается его назначение с кальцием. Оказывает побочное действие на 8 пару черепно-мозговых нервов.

К резервным препаратам относятся:

1. Рифабутин (Rb) или микобутин – более активен, чем Рифампицин(R), менее токсичен, в ряде случаев оказывает действие при ЛУ к R.

2. Аминогликозиды (канамицин, амикацин, каприомицин). Оказывают бактериостатическое действие, побочное действие на 8 пару черепно-мозговых нервов.

3. Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин) широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие на внеклеточно расположенные МБТ. Побочное действие – фотосесибилизация.

4. Тиамиды изоникотиновой кислоты – протионамид (хорошо проникает в очаги некроза, побочное действие на ж.к.т.), этионамид, циклосерин (побочное действие на ц.н.с., вплоть до психозов).

5. ПАСК – узкого спектра действия, бактериостатическое действие на быстроразмножающиеся МБТ. Редко развивается устойчивость. Гепатотоксичен.

Рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения

ВОЗ в 1993 г. предложила руководящие принципы лечения туберкулёза для национальных программ. Этот документ разделяет больных по приоритетности и характеру лечения на 4 категории.

• Категория I. Больные с впервые выявленным лёгочным туберкулёзом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков и с тяжёлыми формами туберкулёза. Лечение проводят интенсивно: первые 2 мес. — 4 препарата, затем ещё 4-6 мес. — 2 препарата.

• Категория II. Лица с рецидивом туберкулёза и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты). 2-3 мес. — 4-5 препаратов, затем 5 мес. — 3 препарата.

• Категория III. Больные, страдающие лёгочным туберкулёзом с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также больные с внелёгочным туберкулёзом (не отнесённые к категории I). 2 мес. — 3 препарата, затем 2-6 мес. — 2 препарата.

• Категория IV. Больные хроническим туберкулёзом лёгких. Рекомендуют назначать изониазид для пожизненного приёма в надежде, что это будет способствовать снижению их контагиозности и сведёт к минимуму риск передачи лекарственно устойчивых штаммов М. tuberculosis.

I. ДИЕТА

Всем требованиям отвечает диета № 11. В диете должно быть не менее 100-110 г белка, а в период выздоровления - 120-140 г (60% - животного происхождения). Нельзя перегружать диету жирами, т.к. они могут снизить аппетит. Углеводы дают в физиологических количествах (400-500 г). При обострении и постельном режиме достаточно 2500-2600 ккал/день (10,4-11,9 МДж), при полупостельном режиме - 2700-2900 ккал (11,3-12,2 МДж), при затихании обострения- 3300-3600 ккал (13,8-15,1 МДж). Более высокую энергетическую ценность рациона не считают полезной, Быстрая и большая прибавка массы тела может не улучшить, а ухудшить состояние больного. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз/день малыми порциями. Из диеты исключают очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные, содержащие большое количество крема. При туберкулёзе, осложнённом экссудативным плевритом, резко ограничивают содержание поваренной соли до 3,5 г и воды, запрещают блюда, усиливающие жажду.

II. ЛЕЧЕНИЕ КУМЫСОМ

Кумыс - продукт брожения кобыльего молока, содержащий белки в легко усваиваемой расщеплённой форме, большое количество витамина С, алкоголь в количестве 1-3%, угольную и молочную кислоты и др. Будучи высококачественным питательным продуктом, кумыс одновременно оказывает благоприятное действие на функции ЖКТ (особенно при пониженной кислотности желудка), повышает аппетит, положительно влияет на обмен веществ. Применение кумыса снижает явления лекарственной непереносимости у больных туберкулёзом, после применения кумыса больные легче переносят операции по поводу туберкулёза. В то же время противопоказания к лечению кумысом включают острые формы туберкулёза (милиарный туберкулёз, казеозную пневмонию), далеко зашедшие формы туберкулёза лёгких с обширным распространением и множественным распадом в фазе обострения и наличием СЛН, частые кровохарканья и кровотечения, плеврит в острой фазе и ряд других состояний.

III. ВИТАМИНОТЕРАПИЯ

Витамины - препараты, назначаемые практически каждым врачом. Однако это далеко не безобидные биологически активные соединения, вступающие в лекарственные взаимодействия и меняющие активность, в частности, антибактериальных препаратов. Три из них - тиамин, пиридоксин и аскорбиновую кислоту - встречают в назначениях фтизиатров наиболее часто. В то же время на фоне химиотерапии отмечают угнетение бактериального синтеза и всасывания витаминов группы В в кишечнике. Типичная клиническая картина витаминной недостаточности проявляется редко, однако может способствовать токсическому влиянию химиопрепаратов на нервную систему, печень, миокард, кожу и слизистые оболочки. Длительность применения и назначение одновременно с другими лекарственными средствами требуют акцентировать внимание на переносимости и лекарственном взаимодействии витаминов.

IV. ФИТОТЕРАПИЯ

Народная медицина рекомендует многие лекарственные растения для лечения туберкулёза. К сожалению, овладев мощной химиотерапией, мы начинаем утрачивать эти рецепты, не всегда удаётся найти способ приготовления лекарства из растения и схему его применения. Некоторые из растений, применение которых в лечении туберкулёза встретилось в научной литературе, приведены ниже.

• Аир (Acorus calamy L.)

• Алоэ древовидное (Aloe arborescens mill.)

• Алтей лекарствеый (Althaea officinalis L.)

• Анис обыкновенный (Anisum vuigare gaertn.)

• Багульник болотный (Ledum palustre L.)

• Базилик мятолистный, или камфорный (Ocimum mentifbolium hochst)

• Девясил высокий (Inula helenium)

• Донник лекарственный (Melilotus officinalis L. Desr)

• Душица обыкновенная (Origanum vulgare L.)

• Зверобой продырявленный (Hypericum perforatum L)

• Иссоп лекарственный (Hyssopus officinalis L.)

• Клюква четырёхлепестная (Oxycoccus quadripetalis gilib.)

• Мать-и-мачеха обыкновенная (Tussilago farfara L.)

• Подорожник большой (Planlago major L.)

• Сосна обыкновенная (Pinus silvestris L.)

• Тысячелистник обыкновенный (Achinellea millefolium L.)

• Хвощ полевой (Eguisetum arvense L.)

• Шалфей лекарственный (Salvia officinalis L.)

• Шиповник (Rosa) коричный,

• Эвкалипт шариковый (Eucalyptus globulus labill.)

V. ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

• Нестероидные противовоспалительные препараты - аспирин по 0,5 г 2 раза/день, бутадион по 0,15 г Зраза/день в течение 1-1,5мес., индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 раза/день в течение 2 мес. и др.

• Глюкокортикоиды:

1. на несколько дней для предупреждения или снятия токсических и аллергических явлений. В этот период их сочетают с иммуномодуляторами;

2. в умеренной дозе для снятия воспалительной реакции;

3. в качестве заместительной терапии, поскольку у этой категории больных отмечают гипофункцию коры надпочечников

• Инсулин. Антигистаминное, противовоспалительное действие с улучшением обменных процессов оказывает инсулин при введении п/к по 5-8 ЕД 1 раз/день перед обедом в течение 1-1,5 мес.

• Гепарин. С 1980-х годов применяют гепарин по 1 мл (5 тыс. ЕД) в/м через день в течение 1-3 мес. в качестве противовоспалительного, десенсибилизирующего, дезинтоксикационного средства (при минимальном изменении свёртываемости).

VI.ИММУНОТЕРАПИЯ.

Пассивная иммунотерапия базируется на препаратах, восполняющих недостаток гуморального иммунитета. Для этой цели применяют нативную свежезамороженную плазму, гипериммунную стафилококковую плазму, человеческий Ig (гамма-глобулин) и др

Препараты вилочковой железы.

Анаболики (неробол, ретаболил)

Плазмозаменяющие растворы (гемодез, реополиглюкин, желатиноль) также положительно влияют на иммунитет. Хороший эффект оказывает свежезамороженная плазма (криоплазма).

Применяют также взвесь плаценты, экстракт алоэ, комплексные препараты витаминов

Витамин Е - регулятор перекисного окисления липидов и антиоксидант.

VII. ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Стимулирующая терапия требует высочайшей степени доверия между больным и врачом, поскольку её применение ухудшает самочувствие больного, а самовольное прерывание лечения в эту фазу приводит к тяжелейшим случаям распространённого туберкулёза вплоть до генерализации. Перед применением этого метода необходимо получить от больного информированное согласие, уведомив его о том, что стимуляция нередко приводит к увеличению сроков лечения. Провоспалительная терапия у больных с лекарственной устойчивостью и плохой переносимостью противотуберкулёзных препаратов противопоказана. Последний факт настораживает в связи с неуклонным ростом первичной устойчивости микобактерий, отмечаемым в последнее десятилетие, то есть растёт риск возникновения неуправляемого обострения

• Туберкулинотерапия. В патогенетической терапии многие годы применяют подкожное введение туберкулина.

• Пирогенал, продигиозан, гумизоль (также оказывает стимулирующее действие).

VIII. КОЛЛАПСОТЕРАПИЯ

Коллапсотерапия - один из старейших методов лечения туберкулёза, не потерявший актуальности. Коллапсотерапия - введение воздуха в грудную (искусственный пневмоторакс) или брюшную (искусственный пневмоперитонеум) полости. Для этого разработан специальный аппарат из двух склянок, соединённых по принципу сообщающихся сосудов, водного манометра, трубок и иглы.