Лекция. Туберкулез легких.

Туберкулез - это инфекционное заболевание, характеризующееся образованием специфических гранулем в различных органах и тканях, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacteriumtuberculosis).

Туберкулез - одно из наиболее распространенных и грозных инфекционных заболеваний, известных человеку с древних времен. Название болезни происходит от латинского слова tuberculum - бугорок, а наука, изучающая данную патологию называется фтизиатрия, от греческого phthisis - чахнуть. Старые названия этого заболевания - бугорчатка и чахотка. Уже в самих этих названиях заложены наиболее частые симптомы заболевания.

История учения о туберкулезе

В развитии фтизиатрии выделяют этапы: 1-й этап - развитие фтизиатрии до открытия возбудителя туберкулеза, то есть до 1882 года. 2-й этап - после открытия микобактерии туберкулеза Робертом Кохом.

Туберкулез, как самостоятельное заболевание,известно человечеству с незапамятных времен. Изменения туберкулезного характера были обнаружены при археологических раскопках в костных останках людей каменного века и мумий Египта. Еще с древности туберкулез называли чахоткой, т.к. он сопровождался таким симптомами, как кашель с мокротой, кровохарканье и истощение. Эти клинические проявления описаны еще Гиппократом, Галеном и Абу Али Ибн-Синой. Еще задолго до открытия возбудителей инфекционных заболеваний предполагалось, что туберкулез-заразная болезнь. В своде законов Вавилонии («Кодекс Хаммурапи») было закреплено право на развод с женой, больной туберкулезом. В Персии проводилась изоляция больных туберкулезом наравне с больными проказой, а в Индии запрещались браки с заболевшими туберкулезом и их родственниками.

Характеристика и свойства микобактерии туберкулеза.

Возбудитель туберкулеза относится к семейству микобактерий. Вирулентными для человека являются следующие виды микобактерий:

1.Человеческий (mycobacterium tuberculosis);

2.Бычий (mycobacteriumbovis) – родоначальник вакцины БЦЖ;

3.Африканский (mycobacteriumafricanum) – в Африке.

В Беларуси почти у всех больных это m.tuberculosis.

Каждый бактериовыделитель за время болезни заражает в среднем 10-15 человек. При кашле, чихании или разговоре больной легочным туберкулезом выделяет аэрозоль, содержащий частички мокроты с большим содержанием микобактерий. Эти частицы долго находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании здоровым человеком легко достигают альвеол. Осевшие частицы смешиваются с пылью и становятся менее опасными, так как более крупные капли или пылевые частицы обычно не преодолевают естественных преград в верхних дыхательных путях и эвакуируются мукоцилиарным транспортом. Микобактерии туберкулеза длительно сохраняют заражающую способность во внешней среде, так в высохшей мокроте МБТ сохраняются в течение 30 дней, в уличной грязи – 12 месяцев, в проточной воде – 4 месяца.

МБТ неподвижны (передвигаются с током крови и лимфы). Устойчивы к внешним воздействиям низких температур и пастеризации. Погибают:

1. При кипячении (3 -4 -5 минут);

2. При воздействии хлорсодержащих препаратов;

3. Под влиянием прямых солнечных лучей (10 -15 минут);

4. Под воздействием ультразвука.

Палочка Коха является факультативным анаэробом, поэтому в 80 % случаев поражает органы дыхательной системы.

У ряда больных развивается лекарственная устойчивость МБТ. Различают первичную устойчивость, когда больной еще не лечился этим препаратом, и вторичная, которая возникает в процессе лечения.

Пути передачи инфекции

Основным источником распространения инфекции являются больные туберкулезом бактериовыделители.Каждый больной в течение своей жизни заражает туберкулезом в среднем 10-15 человек.

Потенциальным бактериовыделителем считается любой случай нелеченного активного туберкулеза. Однако наиболее опасны невыявленные, не знающие о своем заболевании бактериовыделители.

На втором месте в качестве источника туберкулеза стоят больные животные, преимущественно коровы. Употребление в пищу инфицированных молочных продуктов приводит к заражению человека.

1.Основной путь заражения – аэрогенный, осуществляющийся двумя вариантами:

-воздушно – капельным (при кашле, чихании, разговоре);

-пылевым (осевшие капельки высыхают и попадают в дыхательные пути здоровых людей). Этот вариант встречается чаще.

2.Алиментарный путь заражения (через пищевые продукты) возможен либо при употреблении инфицированных продуктов, полученных от больного скота, либо при контакте больного человека с продуктами, посудой и т. д.

3.Редкие пути заражения:

- через поврежденную кожу;

- через конъюнктиву глаза;

-через слизистую миндалин;

-через плаценту (внутриутробно), что приводит к развитию врожденного туберкулеза, но это бывает крайне редко.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы

Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Группа II. Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фибринозно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов и др.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми и профессиональными заболеваниями в легких.

Группа III. Туберкулез других органов и систем

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулез костей и суставов

Туберкулез мочевых и половых органов

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез периферических лимфатических узлов

Туберкулез глаза

Туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность: в легких по долям и сегментам, а в других системах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

Бацилловыделение:

а) с выделением микобактерий туберкулеза (ВК +);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (ВК -);

В. Осложнения

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после перенесенного туберкулеза

А. органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевро - пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.;

Б. других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествления, состояние после оперативных вмешательст

Первичный и вторичный туберкулёз легких.

Туберкулез легких может быть первичным и вторичным. Первичный туберкулёз легких развивается после первичного заражения (обычно в раннем возрасте) у ранее здоровых людей. В основном он бывает у детей и подростко. В подавляющем большинстве случаев с первичным туберкулёзом организм человека справляется самостоятельно без специального лечения. После этого, однако, остаются следы перенесенного заболевания — петрификаты, в которых остаются жизнеспособные микробактерии туберкулёза.

Существует несколько форм первичного туберкулеза:

• Туберкулезная интоксикация;

• Первичный туберкулезный комплекс;

• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов;

• Хронически текущий первичный туберкулез.

По генезу у части больных к первичному туберкулезу могут относиться:

• Туберкулез периферических лимфоузлов;

• Туберкулез мезентериальных лимфоузлов;

• Милиарный туберкулез;

• Туберкулезный плеврит.

Вторичный туберкулёз выявляется у подавляющего большинства больных. Обычно развивается в результате обострения первичных очагов. Но иногда может быть следствием вторичного заражения после излечения от первичного туберкулёза, так как иммунитет при туберкулёзе имеет нестерильный характер. Д

Клинические признаки туберкулеза.

Клинические проявления инфекции, вызываемой МБТ, варьируют в зависимости от различных факторов, таких как возраст, вторичный иммунодефицит, сопутствующие заболевания и многих других. Заражение микобактериями остается бессимптомным у подавляющего большинства здоровых людей, при этом риск развития клинически выраженного туберкулеза на протяжении всей жизни у заразившегося им человека не превышает 10%, а во всех остальных 90% случаев инфекция остается бессимптомной. Только положительные кожные реакции на туберкулин свидетельствуют о данной латентной инфекции. Наиболее очевидным и важным моментом, влияющим на клиническую симптоматику туберкулеза, является локализация патологического процесса. В 85% случаев поражаются легкие и лишь оставшиеся 15% касаются внелегочных локализаций или сочетанного легочного и внелегочного поражения. Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или на рентгеновском снимке грудной клетки, а также при постановке туберкулиновых проб.

В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37 °C, редко выше 38°), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется увеличение размеров лимфатических узлов. В этот период некоторые больные склонны объяснять симптомы болезни переутомлением, связанным с работой, и не обращаются к врачу. Глубокие нарушения обменных процессов в организме, расстройства пищеварения, распад белков до конечных продуктов их разложения и гибель ткани являются причиной похудания и ослабления организма при туберкулёзе. Психологическое воздействие туберкулезной интоксикации выражается депрессией и в некоторых случаях – гипоманией (гипомания - это состояние настроения, для которого характерно постоянно и всеохватно приподнятое либо раздражительное настроение, мысли и поведение, соответствующее этому настроению).

Далее присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. Кашель сначала может быть сухой или со скудным выделением светлой пенистой мокроты. Многие курящие больные не придают значения появлению или усилению кашля, объясняя его употреблением табака. При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.

Осмотр больного при малых формах туберкулеза органов дыхания, диссеминации и туберкулемах, как правило, дает мало информации для диагностики. Более выраженные изменения могут быть при распространенных и деструктивных формах туберкулеза.

Обращает на себя внимание внешний вид больного. Больные туберкулезом теряют в весе и потому выглядят худыми, лицо бледное, черты лица заостряются и потому лицо кажется более красивым, на фоне бледной кожи лица на щеках заметен румянец. Внешний облик больного с длительно протекающим фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма характерен и носит название habitus phtisicus. Больного отличает резкое похудание, вялая сухая кожа, легко собирающаяся в морщины, атрофия мышц, главным образом верхнего плечевого пояса, спины и межреберных групп. У таких больных можно определить притупление перкуторного звука в области туберкулезных изменений, бронхиальное или жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы.

Туберкулёз органов дыхания, или лёгочные формы туберкулёзный комплекс

-туберкулёз внутригрудных лимфоузлов;

-диссеминированный туберкулёз;

-милиарный туберкулёз;

-очаговый туберкулёз лёгких;

-инфильтративный туберкулёз;

-казеозная пневмония;

-туберкулёма лёгких;

-кавернозный туберкулёз лёгких;

-фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких;

-цирротический туберкулёз лёгких;

-туберкулёзный плеврит (в том числе эмпиема плевры);

-туберкулёз верхних дыхательный путей, трахеи, бронхов.