32.6.2. Интраоперационная инфузионная терапия.

При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.

При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:

1. Физиологическую часовую потребность.

2. Имеющийся дефицит жидкости.

3. Потери в “третье” пространство.

4. Кровопотерю.

Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер- лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.

Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.

Потери в “третье” пространство. При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в “третье” пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в “третье” пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.

Таким образом:

а/ при нетравматичных операциях объем не увеличивается;

б/ при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;

г/ при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;

д/ при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;

Кровопотеря. Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Табл. 32.4.) и гематокрита (Ht) (Табл. 32.5, степени интраоперационной кровопотери.

Табл. 32.4. Нормальные показатели гемоглобина
Возраст	Уровень гемоглобина (г/л)
1-й день	200 (180-220)
2 недели	170
3 месяца	100-110

Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардиореспираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.

Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:

МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного.

Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кг для доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.

Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.

Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.

Табл. 32.5. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года:
1-2 сут.	5-6 сут.	9-10 сут.	3 нед.	1 мес.	2 мес.	4 мес.	6 мес.	8 мес.	1 год
54-56	53	50	44	42	39	36	35	35	34

В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:

1 час операции – ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

2 час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

3 час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;

4 час операции - ЖФП + потери в “третье” пространство + кровопотеря.