32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных

32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.

Предоперационная инфузионная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в табл. 33.2.

Табл. 32.2. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей
Показатель	Степень дегидратации
	5% (умеренная)	10% (средняя)	15% (тяжелая)
Сознание	Ясное	Спутанное	Ступор
Губы и слизистые	Сухие	Сухие	Очень сухие
Тургор кожи	Удовлетворительный	Снижен	Резко снижен
Пульс	Норма	Умеренная тахикардия	Выраженная тахикардия
Частота дыхания	Норма	Учащено
АД	Норма	Норма	Снижено
Глаза	Норма	Запавшие	Запавшие
Диурез	Норма	Снижен	Снижен
Плотность мочи	Норма	Повышена	Резко повышена

Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации. При дегидратации 1 степени - время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами. При дегидратации 2 степени - время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов. При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений - сутки, двое и более.

Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:

Первый этап - лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса - 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.

После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу - восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая) (Табл.32.3).

Табл.32.3. Инфузионная терапия в зависимости от вида дегидратации
Тип	Na+плазмы	Потери В/Э	ЭЦЖ объем	ИЦЖ объем	ЭЦЖ осмолярность	Лечение
Изотони-ческая	130-150	В Э	  потерям	-	-	Рингер- лактат
Гипото-ническая	< 130	В > Э				Вода и Э
Гиперто-ническая	>150	В < Э	 или норма			Вода и Э

где: ЭЦЖ- экстрацеллюлярная жидкость; ИЦЖ- интрацеллюлярная жидкость; В- вода; Э- электролиты; - пропорционально к; - повышение; - понижение.

Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).

Третий этап - возмещение К⁺, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д.. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза. Основные принципы возмещения К⁺ следующие:

а/ общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;

б/ скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;

в/ препараты К⁺ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина

г/ полная коррекция тяжелого дефицита К⁺ должна занимать 4-5 дня.

При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:

1. Повышение температуры тела на 1 С^о приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.

2. Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы - 10 мл/кг/сут

3. Парез кишечника:

1 степень - коррекция не требуется

2 степень - +20 мл/кг/сут.

3 степень - +40 мл/кг/сут.

4. Диарея - +20-40 мл/кг/сут.

5. Перспирация - +1.5 мл/кг/час

6. ИВЛ - +25-30 мл/кг/сут.

7. При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника - +20 мл/кг/сут.

8. Рвота - + 20 мл/кг/сут.

9. Инкубатор - + 10 мл/кг/сут.

10.Желтуха - + 30 мл/кг/сут.