25.2. Мониторинг газообмена

Современные стандарты мониторинга безопасности обяза­тельно включают в себя контроль за состоянием газов во вды­хаемом и выдыхаемом воздухе, а также за насыщением крови кислородом. FiC-2, задаваемое респиратору врачом, контроли­руется специальным датчиком оксиметра, включенным в канал вдоха. Особое значение приобретает контроль FjO2 в процессе анестезии с использованием закиси азота (см. главу 15). Кроме того, независимо от канала вдоха в канале выдоха имеется свой оксиметрический датчик. Информативным пока­зателем является разница между FjC^ и F^C^» которая отража­ет потребление организмом кислорода.

Эффективность оксигенации определяется величиной SaO2, которая зависит как от вентиляции легких, так и от состояния гемодинамики. Этот важный параметр необходимо монитори-ровать постоянно с помощью пульсоксиметрического датчика. Существуют два вида датчиков — для установки на палец и на мочку уха. Последний может быть также установлен на кончик языка или носа (например, у ожоговых больных или при недо­статочном периферическом кровотоке). Существенное значе­ние в оценке динамики SaC-2 имеет также форма пульсо-ксиметрической кривой. Снижение сатурации может быть не только следствием нарушений газообмена в легких, но и ре­зультатом периферического сосудистого спазма различной этиологии. Такая ситуация отразится в виде снижения ампли-

274

туды кривой и исчезновении на ней дикротической волны. Кстати, укажем, что первым действием врача при снижении «SaO2 должно быть перемещение датчика пульсоксиметра на другой палец или мочку уха, чтобы избежать неправильной оценки состояния больного.

Исключительно большое значение в оценке газообмена и го-меостаза в целом принадлежит капнометрии, мониторируемой в режиме on line. При ИВЛ в процессе анестезии содержание ССО2 в конце выдоха является, пожалуй, если не единственным, то главным показателем адекватности вентиляции метаболи­ческим потребностям организма. F_etCO2 (или P_et,CO2) является высокочувствительным параметром, реагирующим на опера­ционный пневмоторакс, сдавление или выключение из венти­ляции легкого (повышается), нарушения гемодинамики (сни­жается). F_etCO2 также очень быстро и резко снижается даже при частичной разгерметизации дыхательного контура. Уста­новлена высокая прямая корреляция между F_etCO2 и сердеч­ным выбросом [Флеров Е.В. и др., 1995]. Сегодняшний уровень развития газового мониторинга открывает путь для рутинного определения параметров механики дыхания во время анесте­зии [Merilajnen P.T., 1996].

Меньшее значение имеет величина F_etCC>2 при проведении ИВЛ в интенсивной терапии, поскольку респираторную под­держку при ней осуществляют, особенно в остром периоде, в режиме гипервентиляции и об адекватности -вентиляционных параметров судят не по одному показателю, а по степени адап­тации больного к респиратору. Однако важную информацию дает сопоставление P_etCO2 и РаСОз- В норме разница между ними составляет' 5 мм рт.ст.; повышение этой разницы гово­рит о возросшем отношении vd/vt-

Весьма информативна форма кривой капнограммы (рис. 25.2). Наличие на ней четко выраженного плато свидетельст­вует об удовлетворительном распределении воздуха в легких. Чем хуже выражено плато, тем в большей степени нарушены вентиляционно-перфузионные отношения в легких.

Мониторинг газообмена проводят также по газам крови с ис­пользованием проточных (фиброоптическая оксиметрия) и транскутанных датчиков. Последний способ в настоящее время несколько утратил свое значение в связи с внедрением методов пульсоксиметрии и капнометрии выдыхаемого газа. Ограни­ченное применение транскутанной газометрии связано с ее за­висимостью от состояния периферического кожного кровотока. Однако этот метод по-прежнему используют для оценки эффек­тивности газообмена при ВЧ ИВЛ, при которой определение F_etCO2 невозможно из-за большой частоты вентиляции.

Исследование газов крови микрометодом Аструпа также имеет большое значение, особенно в интенсивной терапии. Мо-

275

Рис. 25.2. Кривые давления (Paw) и потока (Flow) в дыхательных путях, капнограмма (FCO2) при ИВЛ (а) и поддержке дыхания давлением (6). Видно существенное улучшение формы кривой капнограммы и повышение (нормализация) F_etCO2 при переходе от ИВЛ к ВВЛ. Запись на мониторе «AS-3» фирмы «Datex». _f! к| *?»Т'<* ) ."S***¹"' •: ' -. к"'•;•'•

ниторинг дыхательных газов не заменяет определения газового состава артериальной и венозной крови, а дополняет его и дает возможность непрерывного оперативного контроля. Следует иметь в виду, что ЗаОз, измеренное с помощью пульсоксиметра, а особенно с использованием транскутанного датчика, как пра­вило, ниже, чем в артериальной крови, а РаСОз выше, чем PetCOg. Оценка параметров газов крови приведена в главе 1.