24.1. Искусственная вентиляция легких при реанимационных мероприятиях

Экспираторные способы ИВЛ изо рта в рот (наиболее часто) или изо рта в нос используют при возникновении апноэ любой этиологии.

263

Техника выполнения. Для обеспечения проходи­мости верхних дыхательных путей голова больного должна находиться в положении максимального затылочного разгиба­ния (не следует для этого подкладывать валик под плечи, как это рекомендуют некоторые авторы!). Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот пострадавшего за подбо­родок, вытягивая его вверх. Сделав глубокий вдох, реанима­тор плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою го­лову в сторону. При частоте вдуваний 10—12 в минуту дыха­тельный объем должен составлять не менее 1,2—1,5 л. Жела­тельно изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта. При ИВЛ изо рта в нос реаниматор сильно тянет подбо­родок вверх, одновременно закрывая пальцами рот и прижи­мая нижнюю челюсть к верхней. Вдувание производится в носовые ходы.

Об эффективности экспираторных методов ИВЛ судят по амплитуде движений грудной клетки больного. Если грудная клетка не расширяется или появляется вздутие эпигастрия, значит ИВЛ проводится неправильно (положение головы!) или имеется обструкция верхних дыхательных путей (инородное тело?).

В тех случаях, когда непосредственный контакт с дыхатель­ными путями пострадавшего может быть опасен для лица, про­водящего экспираторную ИВЛ, используют различные приспо­собления (S-образную трубку, трубку с нереверсивным клапа­ном, ротоносовую маску и др.). Применение этих приспособле­ний облегчает также проходимость дыхательных путей.

Экспираторные методы весьма утомительны, и, естествен­но, при первой же возможности следует применить ИВЛ с по­мощью ручных или автоматических респираторов. Из ручных аппаратов повсеместное распространение получил саморас­правляющийся мешок с нереверсивным клапаном (например, АДР-1000 или др.). Для обогащения вдуваемого воздуха кис­лородом в этих аппаратах имеется специальный клапан со штуцером.

В экстренных ситуациях, прежде всего при необходимости быстро обеспечить респираторную помощь пострадавшим с массивными повреждениями лицевого скелета, переломами шейного отдела позвоночника, когда интубация трахеи за­труднена или невозможна, целесообразно применить струй­ную вентиляцию через транстрахеальный катетер в нормо-или высокочастотном режиме. Преимущества методики: про­стота, малая травматичность, быстрота выполнения и сокра­щение длительности апноэ, возможность осуществления средним медицинским персоналом.

264

Если остановка дыхания сочетается с прекращением сердеч­ной деятельности (клиническая смерть), ИВЛ необходимо про-Ьодить одновременно с массажем сердца. Последний обычно осуществляют с частотой 50—60 нажатий на грудину в минуту. Во время искусственного вдоха, т.е. 10—12 раз в минуту, мас­саж на несколько секунд прерывают, чтобы дать возможность грудной клетке расправиться. Недостатки этого метода реани­мации: для оказания помощи необходимы два человека, дейст­вия которых не всегда скоординированы; перерывы (даже короткие) при проведении массажа сердца снижают тонус мио­карда и ухудшают исход реанимационных мероприятий.

Один из путей усовершенствования приемов сердечно-ле­гочной реанимации связан с недавно предложенным методом активной компрессии — декомпрессии (АКД). Суть его состо­ит в периодическом чередовании сжатия и растяжения груд­ной клетки с помощью ручного устройства «Cardio pump», разработанного фирмой «AMBU» (Дания), имеющего присоску по типу присоски вантуза. Так же как и при «жилетном мето­де» [Halperin H.R., Weisfeld M.L., 1992], когда периодически осуществляют раздувание жилета (компрессия грудной клет­ки) и его спадение (декомпрессия), во время проведения АКД наряду с воздействием на кровообращение дополнительно обеспечивается выдох (во время компрессии) и вдох (во время декомпрессии). По данным некоторых авторов, АКД более эф­фективна, чем стандартная методика реанимации, быстрее восстанавливаются кровообращение и дыхание, больше боль­ных выживает [Cohen T.J. et al., 1992]. Специальные исследо­вания, выполненные у 5 больных с РДСВ, находившихся на ИВЛ, позволили установить, что во время АКД, проводившей­ся с частотой 80 циклов в минуту, в течение 2 мин после от­ключения респиратора обеспечивается объем вентиляции, достаточный для поддержания адекватного газообмена [Зиль-бер А.П., Иванова А.А., 1995]. Авторы полагают, что исполь­зование АКД при непораженных легких должно обеспечивать более эффективную альвеолярную вентиляцию, но считают преждевременным отказ от ИВЛ во время АКД. Окончатель­ный вывод в этом отношении может быть сделан после допол­нительного изучения в условиях проведения реальных реанимационных мероприятий.

Вторым направлением в совершенствовании методики про­ведения ИВЛ при реанимации является применение струйной ИВЛ. Особенности транстрахеальной чрескатетерной ИВЛ, в частности высокочастотной, описаны выше (см. главу 7). От­метим дополнительно, что еще одним преимуществом данной методики при проведении реанимации одним лицом является отсутствие необходимости в прерывании массажа сердца для обеспечения вентиляции легких. Кроме того, для реализации

265

ВЧ ИВЛ нет необходимости в интубации трахеи, достаточно чрескожно ввести в нее изогнутую иглу большого диаметра [Safar P., 1981]; можно использовать также специальный тра-хеотом для прокалывания трахеи или конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами и ввести в об­разовавшееся отверстие иглу или катетер [Колюцкая О.Д. и др., 1981; Matthews H.R. et al., 1986].

В эксперименте была показана высокая эффективность струйной ВЧ ИВЛ в процессе сердечно-легочной реанимации [Klain M., 1981, и др.]. Нельзя исключить, что особенности воздействия ВЧ ИВЛ на гемодинамику могут способствовать более эффективному восстановлению сердечной деятельности, причем этот эффект, по нашим клиническим наблюдениям, проявляется не только при непрямом, но и при прямом масса­же сердца.

В связи с этим мы считаем возможным рекомендовать струйную ВЧ ИВЛ как метод выбора при осуществлении ис­кусственного дыхания в случае внезапной остановки кровооб­ращения. Естественно, начиная массаж сердца, необходимо, не теряя времени, одновременно начать ИВЛ любым доступ­ным в данный момент способом. Чаще всего таковым является искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Одна­ко, если есть возможность в дальнейшем перейти на струйную ВЧ ИВЛ, мы считаем более целесообразным использовать этот метод, а не традиционную ИВЛ.