23.9. Респираторная поддержка при ботулизме ', t I

.-rf-Of" '

Ботулизм — одно из самых тяжелых отравлений ест^мвен-ным ядом (токсин Clostridium botulinum). Токсин порскает

255

центральную и периферическую нервную системы, оказывает паралитическое действие на мускулатуру, в том числе дыха­тельную. Развивается своеобразный энцефалит с бульбарно-понтинным и миастеническим синдромами. Первоначальный парез черепно-мозговых нервов при позднем начале лечения переходит в генерализованное поражение нервно-мышечной проводимости, нарушается механизм выделения ацетилхоли-на во всех холинергических пресинаптических структурах.

Основная причина ранней смерти при ботулизме — нервно-мышечная ОДН. Большое значение имеют также бульбарные расстройства, нарушения глотания и откашливания, приводя­щие к бронхиальной обструкции. Часто возникают полисеро­зиты, токсический миокардит и поражение почек.

Применение ВВЛ через маску при ботулизме возможно толь­ко в начальной стадии, когда нет бульварных расстройств. На­рушения глотания являются противопоказанием к вентиляции через носовую или лицевую маску. Альтернативой может слу­жить чрескатетерная ВЧ ИВЛ, которая препятствует аспира­ции содержимого ротоглотки в дыхательные пути.

Показания к ИВЛ:

., — нарастание бульбарных расстройств;

,';"..?— прогрессирующее снижение ЖЕЛ до 40 % от должной Г ., величины.

Особенности проведения ИВЛ при ботулизме. ИВЛ, как

правило, приходится проводить длительно, иногда несколько недель. В связи с этим, а также необходимостью обеспечить тщательную изоляцию дыхательных путей и их полноценное дренирование в условиях нарушенного откашливания и сни­женных резервов дыхания целесообразно произвести трахео-стомию.

Больные обычно легко адаптируются к респиратору, осо­бенно при больших дыхательных объемах (14—16 мл/кг), но у многих из них длительно сохраняется ощущение нехватки воздуха. Это субъективное ощущение дыхательного диском­форта, по-видимому, связано с нарушениями распределения воздуха в легких и не исчезает даже при выраженной гипер­вентиляции и гипокапнии. В связи с этим при ботулизме реко­мендуется использовать «рампообразную» кривую потока, а у наиболее тяжелых больных ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох : выдох = 2:1. Даже при снижении РаСОз до 15—17 мм рт.ст. больные продолжают жаловаться на не­хватку воздуха. В таких случаях целесообразно постепенно, за 1—1,5 ч, увеличить мертвое пространство респиратора на 150—200 мл, как это описано в главе 22, с одновременным по­вышением FjO2 на 15—20 % под контролем за газами и КОС крови. При наличии метаболического ацидоза целесообразна

инфузия 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия, это меро­приятие также способствует уменьшению дыхательного дис-£сомфорта. При сохранении гипоксемии показано ПДКВ 8— ₍ 10 см вод.ст. Все же в первые 2—3 сут ИВЛ приходится прово­дить в режиме выраженной гипервентиляции, снижая РаСОз до 22—25 мм рт.ст. Уменьшать МОД удается очень медленно за счет снижения частоты вентиляции. Целесообразно продол­жать ИВЛ увеличенным дыхательным объемом, но следует стремиться к возможно более быстрому снижению FjO2, если это не сопровождается развитием гипоксемии. При последней лучше увеличить ПДКВ.,

Больные ботулизмом чрезвычайно чувствительны к любым изменениям режима и параметров ИВЛ. У них легко возникают осложнения, в том числе гнойно-септические, в связи с резким снижением иммунных реакций организма, длительно сохраня­ются нарушения водно-электролитного и белкового обмена.

Однако если у больного не развились легочные осложне­ния, можно уже через несколько суток попытаться перейти от ИВЛ к ВВЛ, хотя бы периодически на 30—40 мин несколько раз в сутки. Целесообразно использовать поддержку давлени­ем + ППВЛ в режиме автоматического поддержания заданной минутной вентиляции — EMMV (см. главу 11) для предотвра­щения гиповентиляционного синдрома. Переход к самостоя­тельному дыханию при ботулизме обычно занимает значи­тельное время, иногда 1—2 нед, в зависимости от состояния больного и длительности проведения ИВЛ.