Глава 23

ПРИМЕНЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ • ПРИ НЕКОТОРЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ ;

В этой главе мы приводим очень краткие сведения об осо­бенностях проведения ИВЛ и ВВЛ при ОДН, вызванной раз­личными заболеваниями и травмами.

240

23.1. Респираторная поддержка , , {ч.. ,иле

при острых пневмониях тяжелого течения

* * .-тч .

При массивной бактериальной пневмонии респираторную поддержку следует начинать, не дожидаясь появления призна­ков тяжелой ОДН. Нарастание частоты дыхания более 24—25 в минуту, снижение, несмотря на кислородную терапию через носовые катетеры или маску, РаСО2 до 60 мм рт.ст. и SaC>2 ниже 90 %, участие в акте дыхания вспомогательных мышц требуют применения методов ВВЛ: СДППД, а если это не приводит к бы­строму улучшению состояния больного — поддержки давлени­ем, которую следует проводить нерез носовую или лицевую маску. При последнем способе FjO2 вначале целесообразно по­высить до 0,8—1,0, но не более чем на 4—6 ч, а затем постепен­но снизить до 0,65—0,75. Задаваемое давление следует под­бирать так, чтобы у больного возникло ощущение дыхательно­го комфорта и снизилась частота дыхания (обычно в первые часы оно достигает 25—30 см вод.ст., а в отдельных наблюдени­ях и выше). Однако плохая переносимость больным методов ВВЛ, невозможность уменьшить FpO2 без снижения РаОз, со­хранение или нарастание тахипноэ и признаков интоксикации ставят под сомнение целесообразность продолжения ВВЛ и тре­буют перехода к ИВЛ.

Показания к ИВЛ:

'' — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после сни-'' жения температуры;

" — нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, ^г"' возбуждение, галлюцинации);

— прогрессирующая гипоксемия со снижением РаО2 ниже ^л 60 мм рт.ст., присоединение к гипоксемии гиперкапнии с повышением РаСО2 выше 45 мм рт.ст.

Каждый из перечисленных пунктов является относитель­ным показанием к ИВЛ, но сочетание хотя бы двух из них — абсолютное показание к немедленному началу искусственной вентиляции. Как мы уже неоднократно отмечали, чем раньше начата ИВЛ, тем она эффективней.

Особенности проведения ИВЛ при пневмонии. Показано удлинение фазы вдоха (Ti : те не менее 1:1, при отсутствии выраженной гиперкапнии это отношение можно увеличить до 2:1). Целесообразна снижающаяся скорость потока во время вдоха («рампообразная кривая»). Если это невозможно осуще­ствить в связи с отсутствием данного режима на респираторе, следует использовать инспираторную паузу («плато») не менее 10 % от длительности вдоха. Показано применение ПДКВ, уровень которого регулируют по величине РаО2, параметрам гемодинамики и растяжимости легких. Вместо последней

241

можно ориентироваться на C_eff (см. главы 4 и 20). Также пока­зан режим периодического раздувания легких.

Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 15 см вод.ст.), РаСО2 остается ниже 70 мм рт.ст. и SaC>2 — ниже 92—93 %, приходится применять увеличенное FjO2, у некоторых боль­ных до 1,0 в течение нескольких суток.

При стойкой, не поддающейся коррекции гипоксемии це­лесообразно проводить ИВЛ с управляемым давлением и ин­версированным отношением вдох:выдох до 4:1 (см. главу 5). При крайне тяжелом течении ОДН может встать вопрос о при­менении экстракорпоральной мембранной оксигенации крови (Extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО) или метода «неподвижных легких» в брадипноическом режиме с малым дыхательным объемом (6—9 мл/кг) и экстракорпоральной элиминацией углекислоты (Extracorporeal carbon dioxide re­moval —ECCO₂R).

Альтернативой ИВЛ с управляемым давлением при со­храняющейся гипоксемии может служить метод сочетания традиционной и ВЧ ИВЛ, описанный в главе 8. Считаем не­обходимым напомнить, что при использовании данной мето­дики предохранительный клапан традиционного респира­тора должен быть установлен на уровне, препятствующем повышению рпик выше 35—40 см вод.ст., во избежание ба­ротравмы легких.

Серьезной проблемой является адаптация режима ИВЛ к респираторным потребностям больного. Наилучший метод адаптации, особенно в первые часы и сутки проведения ИВЛ, — установление минимального МОД, при котором у пациента нет ощущения нехватки воздуха, хотя иногда при этом развивается выраженная гипокапния (РаССО2 22—25 мм рт.ст.). Однако такая гипервентиляция при крайне тяжелом состоянии боль­ного более целесообразна, чем стремление во что бы то ни стало нормализовать РаСО2, если для этого приходится адаптировать больного к респиратору путем фармакологического угнетения самостоятельного дыхания (см. главу 19).

Чрезвычайно важен хороший уход за больным (системати­ческое изменение положения тела, периодическое придание положения на животе в течение 1—2 ч, щадящая техника са­нации дыхательных путей, соблюдение асептики и др.). Осо­бое внимание следует обратить на кондиционирование вдыхаемой газовой смеси (см. главы 19 и 20).

Естественно, наряду с ИВЛ необходимо проводить весь комплекс интенсивного лечения: антибактериальную тера­пию, коррекцию водно-электролитного баланса и свертываю­щих систем крови, мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией и восстановление микроциркуляции на пери­ферии, и т.д. . . ..

242

Н-А«Я*^!