21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Снижение артериального давления. У отдельных боль­ных, в основном с неустраненной гиповолемией или предшест­вующей гиперкапнией, после начала ИВЛ или в ее процессе снижается артериальное давление. Это может также насту­пить при быстром повышении ПДКВ. Причинами могут быть быстрое снижение РаССО2 либо снижение венозного возврата из-за высокого внутригрудного давления (см. главу 2).

Профилактика. У больных указанных выше катего­рий ИВЛ следует начинать осторожно, в условиях тщательно­го мониторинга гемодинамики, не стремясь к быстрому сни­жению РаСО₂ и не допуская Р_ПИк выше 35—40 см вод.ст.

Лечение. Если снижение артериального давления не вы­звано какими-либо другими причинами (кровотечение, острая сердечная недостаточность, аллергическая реакция и т.д.), сле­дует уменьшить МОД до появления самостоятельного дыхания, а затем осторожно увеличивать вентиляцию для подавления дыхательной активности больного. По возможности применить

методы ВВЛ. Ускорить темп инфузий. Если гипотензия сохра­няется, показана дозированная инфузия допамина или добут-рекса. Последний препарат, кроме всего, обладает способ­ностью индуцировать секрецию альвеолярного сурфактанта [Лебедева Р.Н. и др., 1994].

Эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных арте­рий и яремных вен. Это редкое осложнение, возникающее у больных с трахеостомой, быстро приводящее к смерти. Иногда предвестником кровотечения служит передаточная пульсация трахеостомической канюли.

Профилактика. Предотвращение пролежней стенки трахеи, поддержание минимального давления в раздувной манжетке, регулярная смена канюль (см. главу 20).

Внезапная остановка сердца. При выполнении манипу­ляций (санация дыхательных путей, смена эндотрахеальной трубки и пр.) у больного может произойти внезапная останов­ка сердца. Как правило, она возникает на фоне сохраняющей­ся гипоксемии.

Профилактика. Своевременное устранение гипоксе­мии, проведение всех манипуляций, которые могут вызвать углубление гипоксии, под строгим мониторным контролем, с использованием ВЧ ИВЛ.

Лечение. Немедленно начинать массаж сердца. Тради­ционную ИВЛ на этот период целесообразно заменить ВЧ ИВЛ. • '.* >::..">•, - ..-• -•••• • ,и -^:'.ь«*- •

21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.Oi.SU c.I*

[К ,!"** , « fj> '• • • ь, •• Ш* Л

У больных, которым длительно, в течение многих месяцев, проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, могут развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность из-за газо­вого алкалоза со смещением рН в щелочную сторону [Попо­ва Л.М., 1983]. Профилактикой этого осложнения служат отказ от рутинного использования больших величин МОД (см. главу 19), возможно более ранний переход к методам ВВЛ, пе­риодическое увеличение аппаратного мертвого пространства.

К редким осложнениям относятся также пневмоперикард, газовая эмболия [Butler B.D. et al., 1986] и желудочные крово­течения неясной этиологии. Возможно, последние являются следствием развития стрессовых эрозий [Зильбер А.П., 1984]. Однако трудно согласиться с K.Geiger и соавт. (1986), считаю­щими, что кровотечения из желудочно-кишечного тракта воз­никают более чем у 40 % больных, которым ИВЛ проводят дольше 3 сут; по нашим наблюдениям это осложнение разви­вается крайне редко.

У.Штраль (1973) указывает, что при длительной ИВЛ

могут развиться психические нарушения, вызванные продол­жительным пребыванием в стационаре, невозможностью об­щения с окружающими, страхом перед возможной поломкой респиратора и отсутствием отвлекающих моментов.

Некоторые осложнения являются специфическими для чрескатетерной ВЧ ИВЛ. Если катетер введен на небольшую глубину (3—4 см), при сильном кашле его конец может раз­вернуться в сторону гортани, в результате чего прекратится вентиляция легких. При этом высокочастотные дыхательные шумы хорошо слышны на расстоянии при открытом рте боль­ного. Необходимо прекратить ВЧ ИВЛ и либо установить кате­тер в правильное положение с пймощью бронхоскопа, либо заново произвести катетеризацию.

При случайном выходе конца катетера из трахеи в подкож­ную жировую клетчатку кислород начинает поступать в пос­леднюю под давлением, приводя к быстро нарастающей эмфи­земе шеи, лица, грудной клетки. Прежде всего необходимо выключить ВЧ-респиратор, восстановить правильную пози­цию катетера. При выраженной эмфиземе показано введение в подкожную жировую клетчатку игл. Профилактикой этого ос­ложнения является надежная фиксация катетера.

•'•Л