7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции легких

На основании данных литературы и собственного опыта считаем возможным представить в самом общем виде показа­ния и противопоказания к ВЧ ИВЛ.

Струйная ВЧ ИВЛ является методом выбора:

— при операциях на трахее и бронхах, сопровождающихся вскрытием их просвета;

— при эндоларингеальных операциях;

— при санации дыхательных путей у тяжелобольных, ко­торым проводят длительную ИВЛ;

— при необходимости проводить ИВЛ в условиях бронхо-плеврального свища;

— в процессе транспортирования тяжелобольных, нуждаю­щихся в ИВЛ.

Струйная ВЧ ИВЛ также показана:

— при операциях на легких;

115

— при бронхоскопии у больных с дыхательной недостаточ­ностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, длитель­ных лечебных манипуляциях;

— при постепенном нарастании дыхательной недостаточ­ности, когда еще нет абсолютных показаний к традици­онной ИВ Л (через катетер);

— при угнетении дыхания в раннем послеоперационном периоде (можно непродолжительно через воздуховод);

— при обострении хронической дыхательной недостаточ­ности (через носовую, загубную маску или мундштук);

— при клинической смерти (в сочетании с массажем сердца);

— при переходе от длительной традиционной ИВЛ к само­стоятельному дыханию;

— при затруднении адаптации больного к традиционной ИВЛ.

Струйная ВЧ ИВЛ не показана:

— при тяжелых распространенных пневмониях и РДСВ II—IV стадий (без сочетания с традиционной ИВЛ);

— при выраженном распространенном нарушении бронхи­альной проходимости.

Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана:

— при крайней степени нарушения проходимости гортани и трахеи, если проведение ВЧ ИВЛ любым способом может вызвать баротравму легких в связи с затруднени­ем выдоха.

Осцилляторная ВЧ ИВЛ показана:

— у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом;

— у больных с хроническими обструктивными заболева­ниями легких (через носовую, лицевую маску или мунд­штук).

Г л а в а 8 , „ ₍, ,

СОЧЕТАННЫЕ МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ / ,, ',_ ,, ,

Как правило, варьируя методы традиционной или высоко­частотной ИВЛ, у подавляющего большинства больных удается ликвидировать гипоксемию. Однако в отдельных наблюдениях высокое ПДКВ и другие режимы ИВЛ не способны устранить опасный для жизни низкий уровень РаСО2 . В этих условиях мно­гие авторы рекомендуют использовать сочетание различных методов ИВЛ.

116

В 1983 г. появилось сообщение N. El-Baz и соавт. об одно­временном применении двух способов ВЧ ИВЛ у больных с тя­желой гипоксемией в терминальной стадии респираторного дистресс-синдрома. Метод получил название «сочетанная (комбинированная) высокочастотная вентиляция» («combined high-frequency ventilation»). Суть его состояла в том, что на фоне объемной ВЧ ИВЛ кислородом с частотой 250 циклов в минуту осуществляли ВЧО с частотой 2000 циклов в минуту. В результате этого были обеспечены эффективная артериаль­ная оксигенация и элиминация ССО2 , в то время как при при­менении только объемной ВЧ ИВЛ происходило лишь незначительное увеличение РаСО2 , а ВЧО на фоне эффективной артериальной оксигенации приводила к резко выраженной ги-перкапнии. Хотя выжил лишь 1 больной из 10 (остальные умерли от необратимых повреждений легких и полиорганной недостаточности), эффективность респираторной поддержки, по мнению авторов, была сравнима с эффективностью экстра­корпоральной мембранной оксигенации. Аналогичные резуль­таты получены и в группе детей в возрасте от 2 мес до 4 лет с респираторным дистресс-синдромом в терминальной стадии.

Вариант, основанный на одновременном использовании традиционной и струйной ВЧ ИВЛ, предложен Ш.Э. Атахано-вым (1985) — так называемая сочетанная (комбинированная) ИВЛ. При этом канюлю, через которую подают прерывистую струю кислорода, вставляют в адаптер объемного респиратора. Его шланги соединяют, как обычно, с адаптером. Раздувная манжета интубационной трубки или трахеостомической каню­ли обеспечивает герметичность системы больной — аппарат. Если предварительно проводили традиционную ИВЛ, то дыха­тельный объем и минутную вентиляцию легких уменьшают примерно в 1,5—2 раза. Кислород в объемный респиратор не подают, ВЧ ИВЛ осуществляют с частотой 100—300 циклов в минуту, это обеспечивает подачу газовой смеси с примерно тем же FjO2. Величину рабочего давления ВЧ-респиратора подби­рают таким образом, чтобы давление в трахее на высоте вдоха было примерно равным таковому на этапе предшествующей ИВЛ или не превышало 30 см вод. ст. Обычно используют дав­ление 1—2 кгс/см².

При частоте 120 циклов в минуту и выше появляется ПДКВ, которое при частоте дыхания 250 циклов в минуту и соотноше­нии вдох : выдох 1 : 2 достигает 8—9 см вод. ст. Определить точные значения дыхательного и минутного объемов при таком способе вентиляции затруднительно, приходится ориентиро­ваться на клинические показатели и параметры газов крови. Следует отметить, что при указанных параметрах вентиляции РаСО2 оставалось примерно на том же уровне, что и при тради­ционной ИВЛ, но у большинства больных отмечалось сущест-

117

Рис. 8.1. Сочетание традиционной ИВЛ со струйной ВЧ ИВЛ. Кривые давле­ния в дыхательных путях при: а — наложении ВЧ-импульсов на весь дыха­тельный цикл; б — наложении ВЧ-импульсов на фазу вдоха традиционного респиратора; в — наложении ВЧ-импульсов на фазу выдоха традиционного респиратора.

венное повышение РаС-2, причем у части пациентов оно насту­пало не сразу, а через несколько часов. Следует также подчерк­нуть, что данный метод оказался эффективным у ряда больных с массивными пневмониями и РДСВ, у которых с помощью дру­гих методов респираторной поддержки не удавалось добиться повышения РаОз. Более чем у 60 % пациентов при использова­нии сочетанной ИВЛ быстро улучшались общее состояние и функция сердца [Иванов Г.Г., Атаханов Ш.Э., 1985; Лес-кин Г.С., 1987; Петровская Э.Л., Руденко М.В., 1989; Brichant J.F. et al., 1986; Suter P.M. et al., 1986; Roubi J.J., 1994].

Показанием к проведению сочетанной ИВЛ является сохра­няющаяся гипоксемия при всех режимах традиционной ИВЛ и изолированном применении струйной ВЧ ИВЛ у больных с распространенными патологическими процессами в легких.

Для осуществления сочетанной ИВЛ используют^ также трехпросветную интубационную трубку: через широкий канал нагнетают воздух объемным респиратором и происходит выдох в атмосферу, через узкий подают пульсирующий поток от ВЧ-респиратора, третий канал предназначен для измерения внутритрахеального давления [Zeravik J., Pfeiffer H.J., 1989].

В обеих модификациях наложение высокочастотных коле­баний происходит постоянно, хотя возможна их синхрониза­ция с фазой вдоха или выдоха традиционного респиратора (рис. 8.1). Целенаправленное изучение этого режима не прово­дили, однако мы хотели бы отметить, что, по нашим данным, в эксперименте наблюдались ситуации, когда имели место чет­кие различия в степени артериальной оксигенации в зависи­мости от наложения высокочастотных колебаний на фазе вдоха или на весь дыхательный цикл традиционного респира­тора. Эти данные, однако, следует рассматривать как сугубо предварительные, для подтверждения которых требуются до­полнительные исследования.

Суть другой модификации сочетанной ИВЛ состоит в про­ведении вентиляции каждого легкого разными респиратора­ми — дифференцированная ИВЛ. В основном "ее применяют в анестезиологической практике при операциях на легких (см. главу 16). Дифференцированная ИВЛ может быть применена и у больных с заболеванием одного легкого для создания в нем или пораженном участке (доле, сегменте) изолированного по­ложительного давления [Mishimura M. et al., 1984; Crimi G. et al., 1986]. Применяя подобный подход в эксперименте, мы убедились, что он гораздо проще, чем традиционная селектив­ная ИВЛ, поскольку не требует дополнительного оборудова­ния для синхронизации респираторов или сложной системы распределения газа при использовании одного респиратора.

Имеется предложение сочетать традиционную ИВЛ с ВЧО. Данная модификация, примененная отдельными авторами, оказалась эффективной у больных с респираторным дистресс-синдромом [Кемеровский Л.И. и др., 1989; Borg U. et al., 1989]. Однако для выработки четких рекомендаций необходи­мы дальнейшие исследования.