2.3. Влияние искусственной вентиляции легких на некоторые другие функции организма

В литературе описаны и некоторые другие неблагоприят­ные эффекты ИВЛ, в частности E.Balzamo и соавт. (1996) в эксперименте показали увеличение содержания нейропептида «Р» в блуждающем, симпатическом и диафрагмальном нер­вах. Это может серьезно нарушить центральную регуляцию самостоятельного дыхания и затруднить процесс прекраще­ния респираторной поддержки.

Установлено, что при ИВЛ происходит увеличение продук­ции антидиуретического гормона гипофизом, что приводит к повышению реабсорбции воды в канальцах почек и уменьше­нию количества мочи. В связи с повышением давления в пра­вом предсердии может измениться выработка предсердного натрийуретического пептида, в результате возникает ретен­ция ионов натрия. По мнению ряда авторов [Katz M., Shear L., 1976; Hall S. et al., 1984; Bennet H.B., Vender J.S., 1994], на­рушение функции почек происходит также из-за перераспре­деления внутрипочечного кровотока (усиление перфузии юкстамедуллярной зоны) и снижения стимуляции барорецеп-торов каротидного синуса, что приводит к усилению воздейст­вия на почки симпатической нервной системы и падению общего почечного кровотока.

Однако на практике мы никогда не наблюдали существен­ного отрицательного влияния ИВЛ на функцию почек. Наобо­рот, у больных с начинающейся почечной недостаточностью в результате длительной гипоксии, например при массивной кровопотере, эклампсической коме, на фоне ИВЛ нередко раз­вивалась полиурия, как фаза выхода из состояния почечной недостаточности. Можно думать, что фактором, способствую­щим восстановлению функции почек, является устранение ги­поксии и повышенного содержания катехоламинов в крови, т.е. спазма артериол. Если у больного возникала олигурия, то, как правило, это было вызвано какой-то другой причиной (ин­токсикация при перитоните, длительная гипотензия при трав­матическом шоке и т.д.).

Рядом авторов описано нарушение функции печени при

46

ИВЛ, что может быть связано с повышением венозного давле­ния и сопротивления печеночных сосудов (как в артериаль­ной, так и в портальной системах), увеличением внутрибрюш-ного давления за счет оттеснения диафрагмы вниз [Manny J. et al., 1979; Bredenberg C, Paskanik A., 1983; Bennet H.B., Ven­der J.S., 1994, и др.]. Показано также повышение давления в печеночных протоках [Johnson E., Hedley-Whyte J., 1985], вы­зываемое, возможно, подъемом давления в брюшной полости.

С ИВЛ может быть связана и дисфункция желудочно-ки­шечного тракта, обусловленная теми же факторами, что и на­рушения функции печени.

Считается, что гипервентиляционный режим ИВЛ наруша­ет микроциркуляцию, вызывает сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина влево, что приводит к тканевой гипоксии па­ренхиматозных органов. Однако это мнение также противоре­чит клинической практике. У больных с ОДН применение ИВЛ в значительной степени улучшает функции паренхима­тозных органов. Что касается опасных последствий гипокап-нии, то этот вопрос подробнее рассмотрен в главе 19.

Патофизиологические аспекты ВВЛ изучены в гораздо меньшей степени. Логично предположить, что, если ВВЛ про­водят с повышением давления в дыхательных путях, ее воз­действие на гемодинамику и легкие в основном аналогично влиянию ИВЛ. Однако при ВВЛ вступает в действие чрезвы­чайно важный фактор — элементы самостоятельного дыха­ния. Подробнее этот вопрос рассматривается в III разделе. Здесь же только отметим, что переход от ИВЛ к таким спосо­бам ВВЛ, как поддержка вентиляции давлением и особенно перемежающаяся принудительная вентиляция легких, прак­тически всегда сопровождается снижением давления в легоч­ной артерии и легочного сосудистого сопротивления. Однако, по нашим наблюдениям, это справедливо только, если больной хорошо адаптируется к данным методам ВВЛ. Если же их при­меняют до того, как больной выведен из наиболее опасного пе­риода декомпенсированной ОДН, улучшения гемодинамики не происходит. Более того, преждевременное использование ВВЛ значительно ухудшает кровообращение.

Проведение ИВЛ может сопровождаться развитием ряда ос­ложнений. Однако эти осложнения чаще возникают у пациен­тов, которым ИВЛ начинают слишком поздно, когда дли­тельная гипоксия вызвала тяжелые, подчас неустранимые из­менения в органах и тканях (см. главы 18 и 21), а также при неправильном выборе параметров ИВЛ, использовании непол­ноценных респираторов и недостаточном уходе за больным. Кроме того, ИВЛ очень важный, но далеко не единственный метод лечения в системе интенсивной терапии. Нередко ос­ложнения могут развиться из-за недостаточного питания боль-

47

I

Таблица 2.1. Влияние ИВЛ на гемодинамику и функции легких при разных условиях ее применения

Функция организма

Сердечный выброс

Равномерность вентиляции легких

Внутрилегочный шунт справа налево

D(A-a)0₂ vd/vt

Механические свойства легких

Дренажная функция дыхательных путей

Распределение воды в легких

Периферическая микроциркуляция

При кратковременной

ИВЛ и здоровых легких

в условиях наркоза

Может снижаться, осо­бенно при гиповолемии

Ухудшается

Увеличивается

Увеличивается

Увеличивается, но значения

Ухудшаются ;

При длительной ИВЛ в условиях ОДН

Не изменяется или увеличивается

Улучшается

Уменьшается

Существенно не нарушается

Существенно не нарушается

Может ухудшаться

Уменьшается _ < .., это не имеет большого

Могут улучшаться по мере ликвидации пато­логических процессов в легких

Нарушается .

Нарушается

Улучшается

ного, неправильного подбора антибактериальной терапии, не­своевременного устранения волемических и метаболических нарушений. В табл. 2.1 представлены сводные данные о влия­нии ИВЛ на некоторые функции организма в зависимости от условий, в которых она применяется.

ции уровне и осуществляется с большим расходом энергии. В таких обстоятельствах ИВЛ становится абсолютно необходимой и польза от нее значительно превышает вредные эффекты. Иначе трудно было бы представить себе поддержание жизни больных путем ИВЛ на протяжении многих лет, а такой уникальный опыт имеется в высококвалифицированных респираторных центрах [Попова Л.М., 1983; Strahl U., 1978; Lassen A., 1972, и др.].

Общепринято мнение, что следует выбирать наиболее «фи­зиологичные» режимы и параметры ИВЛ, т.е. наиболее близкие к параметрам самостоятельного дыхания здорового человека. Однако то, что хорошо для здорового организма, далеко не всег­да подходит больному на операционном столе или страдающему тяжелыми нарушениями дыхания. Мы уже упоминали, что большая часть данных о вредных эффектах ИВЛ получена в ус­ловиях эксперимента или в наблюдениях за людьми со здоровы­ми легкими. Но то, что плохо для нормального организма, может оказаться весьма полезнъш для больного. Как показано ниже, определенные неблагоприятные эффекты ИВЛ, например повышенное внутрилегочное давление, с успехом используют в лечебных целях. Некоторые «антифизиологичные» режимы ИВЛ оказывают благоприятное воздействие на гемодинамику и вентиляционно-перфузионные отношения в легких, если в ре­зультате тяжелого заболевания, травмы или хирургического воздействия эти процессы оказались грубо нарушенными. На наш взгляд, следует стремиться не к «физиологичное™» ИВЛ, ориентируясь при этом на нормальные константы здорового че­ловека, а к соответствию параметров респираторной поддержки потребностям больного в данный момент.

Однако в наши намерения вовсе не входит убеждать читате­ля, что неблагоприятными эффектами ИВЛ можно пренебре­гать. Наоборот, необходимо не только помнить о них, но и применять ряд профилактических мер, способствующих уст­ранению их опасных последствий. Четкое представление о па­тофизиологии ИВЛ, наряду со строгим учетом клинических данных, позволяет значительно повысить эффективность ИВЛ и ВВЛ и избежать тяжелых осложнений.

ИВЛ не является абсолютно полноценной заменой нормаль­ного самостоятельного дыхания. С точки зрения физиологии последнее всегда лучше. Однако возникает вопрос: нормальное или нарушенное самостоятельное дыхание? Если оно нормаль­ное и не требует от больного чрезмерных энергозатрат, то это положение вполне справедливо. Другое дело, когда собственное дыхание больного нарушено, когда оно не способно обеспечить организм необходимым ему в данный момент количеством кис­лорода, поддержать РаСО2 на оптимальном для возникшей ситуа-

48

Г лав а 3

СПОСОБЫ ПРИСОЕДИНЕНИЯ РЕСПИРАТОРА К ДЫХАТЕЛЬНЫМ ПУТЯМ

В настоящее время основным способом осуществления рес­пираторной поддержки является вдувание (инсуффляция) га­зовой смеси в дыхательные пути пациента, хотя известны и

49

другие способы: создание перемежающегося давления вокруг всего тела (боксовый респиратор, «железные легкие») или грудной клетки (кирассовый респиратор). Эти способы в на­стоящее время практического значения не имеют, и мы не будем их касаться. Некоторые другие методы респираторной поддержки, например электрофреническая ВВЛ или резонанс­ная стимуляция регионарной вентиляции легких (вибромас­саж), используют сегодня в клинической практике и мы описываем их в соответствующих главах (см. главы 16 и 18). В этой главе мы остановимся на методических аспектах двух принципиальных вариантов присоединения респиратора к дыхательным путям: инвазивном (эндотрахеальная и эндо-бронхиальная интубация, трахеостомия, катетеризация тра­хеи) и неинвазивном (масочные методы).