13.9. Компрессионная терапия при хронической венозной недостаточности

Ключевое место в комплексном лече­нии хронической венозной недоста­точности нижних конечностей и лим­фатических отеков занимает компрес­сионная терапия. Данное направле-

ние представлено в настоящее время постоянной эластической и преры­вистой пневматической эластической компрессией нижних конечностей. В механизме лечебного действия

с

823

компрессионной терапии можно вы­делить следующие факторы.

1. Значительное снижение патоло­ гической венозной "емкости" ниж­ них конечностей за счет компрессии межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен.

2. Улучшение функциональной способности клапанного аппарата в случае его относительной недоста­ точности за счет уменьшения диа­ метра вены, увеличение скорости ве­ нозного возврата.

3. Возрастание резорбции ткане­вой жидкости в венозном колене ка­пилляра за счет повышения тканево­го давления в зоне отека.

4. Увеличение фибринолитичес-кой активности крови, связанное с интенсификацией выработки ткане­вого активатора плазминогена.

Показания к эластической компрес­сии. В зависимости от целей лечения, характера патологии эластическую компрессию назначают на длитель­ный или ограниченный срок. Пока­заниями к длительной компрессии являются:

• посттромбофлебический синд­ром;

• ангиодисплазии конечностей (как венозные, так и артериовеноз-ные формы);

• лимфедема, хроническая лимфо-венозная недостаточность.

Эластическую компрессию на ог­раниченный промежуток времени назначают при:

• проведенном хирургическом вмешательстве по поводу варикоз­ной болезни, склеротерапии;

• для профилактики хронической венозной недостаточности (ХВН) во время беременности;

• при профилактике и лечении ос­трых тромбозов;

• в качестве предоперационной подготовки у больных с трофическими расстройствами, венозными язвами.

Абсолютных противопоказаний к компрессионной терапии нет. Не­которые авторы считают, что ис­пользование компрессии исключает-

ся у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конеч­ностей и снижении регионарного систолического давления на a.tibialis post, ниже 80 мм рт.ст. [Stemmer R., 1986]. Ряд других авторов считают возможным в подобных ситуациях (при снижении лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,8) использование эластических изделий меньшего клас­са компрессии.

Для технической характеристики компрессионных изделий необходи­мо различать активную и пассивную компрессию. Пассивная компрессия обеспечивается малоэластичными изделиями и максимально проявля­ется во время мышечного сокраще­ния (следует различать давление по­коя и рабочее давление). В отличие от пассивной компрессии активная обеспечивается изделиями как во время отдыха, так и во время нагру­зок. В практической деятельности иногда трудно провести разграниче­ние между данными двумя типами. Например, бинты короткой растя­жимости оказывают как активную, так и пассивную компрессию в зави­симости от активности пациента (рис. 13.14).

Классификация компрессионных медицинских изделий

1. Эластические бинты в зависимости от степени растяжимости подразделяют на три класса:

A) короткой растяжимости (удлинение бинта не более 70 % от первоначального размера);

Б) средней растяжимости (увеличение первоначальной длины в пределах 70— 140 %);

B) длинной растяжимости (140 % и выше).

2. Медицинские эластичные компресси- оннные изделия (МЭКИ) с физиологичес­ ким распределением давления (лечебный трикотаж — колготки, чулки, гольфы).

Основные показания к использо­ванию компрессионных бинтов в за­висимости от степени растяжимости указаны в табл. 13.7.

824

Г

Рис. 13.14. Давление, обес­печиваемое при пассивной и активной компрессии при отдыхе и нагрузке.

При формировании компрессион­ного бандажа необходимо помнить следующие основные правила.

1. Наложенный эластичный бинт должен быть наложен плотно с це­ лью "нейтрализации" мышечного со­ кращения.

2. Непрерывность наложения эластичного бинта без пропусков.

3. Давление на мягкие ткани долж­ но уменьшаться в проксимальном направлении.

Таблица 13.7. Основные показания к использованию компрессионных бинтов в зависимости от степени растяжимости

4. Начало формирования эластич­ного бандажа — основание пальцев стопы. Первые наложенные туры бинта захватывают пятку в виде га-мачка.

5. Наложение бинта выполняется при максимальном тыльном сгиба­нии стопы.

6. При отсутствии патологических изменений на бедре (варикозные уз­лы, тромбофлебит) нет необходи­мости накладывать эластичный бан­даж выше уровня коленного сустава.

7. Каждый тур бинта должен пе­рекрывать предыдущий на Уг или

²/з-

8. Для лучшей фиксации туры бинта накладываются в восходящем и нисходящем направлении.

9. С целью более равномерного распределения давления на ткани необходимо стремиться моделиро­вать конический профиль конечнос­ти, используя латексные подушечки и валики.

10. Верхний уровень компресси­ онного бандажа должен располагать­ ся на 5—10 см выше пораженного сегмента вены (рис. 13.15).

Компрессионные бандажи могут быть наложены на длительный срок (до 2 мес) или меняться ежедневно. Существует ряд повязок с использо­ванием мазевых основ. Наиболее широко известен в флебологической практике "сапожок Унна". Ряд зару­бежных фирм наладил производство специальных бинтов с пропиткой ле-

825

Рис. 13.15. Последовательное наложение

компрессионного бандажа.

карственной субстанцией (обычно окись цинка).

Специальный лечебный трикотаж с программированным режимом фи­зиологически распределенного давле­ния (медицинские эластичные комп­рессионные изделия — МЭКИ) — это принципиально новый вид медицин­ской продукции, появившийся в Рос­сии лишь в последнее десятилетие. В настоящее время подобные изделия в нашей стране представляют фир­мы "Sigvaris" (Швейцария), "Relaxan" (Италия), "Medi Bayreth" (Германия).

Основные преимущества данных изделий перед традиционными элас­тичными бинтами:

• физиологическое распределение давления с максимальными цифра­ми в дистальных отделах конечности обеспечивается в процессе изготов­ления изделий;

• более высокие эстетические свойства;

• возможность выбора изделия не­обходимого класса компрессии;

• данные изделия более практич­ны и удобны; помощи медицинского персонала в их ежедневном исполь­зовании не требуется;

• обеспечение адекватной комп­рессии на бедре;

• сохранение нормального темпе­ратурного и водного баланса кожи;

• сохранение лечебных свойств изделий при правильном уходе в те­чение 6—8 мес.

Использование МЭКИ является более приемлемым для пациентов, хотя и требует определенной скрупу­лезности при их назначении. В на­стоящее время имеется большое раз­нообразие выпускаемых изделий и при назначении является недостаточ­ным выбрать лишь класс компрессии и соответственно теоретически созда­ваемого давления на конечность.

Учитывая тот факт, что основным действующим компонентом МЭКИ является эластичный материал, не­обходимо понимать основные физи­ческие аспекты эластичных волокон. Давление, создаваемое эластичными волокнами, зависит от их растяжи­мости, что подразумевает наличие зависимости между давлением и ок­ружностью нити. Это соотношение количественно и определяет термин коэффициент эластичности (КЭ), который рассчитывается по формуле КЭ = ▲р/Ао (где Ар — разница в со­здаваемом давлении при измерении окружности на величину Ао). В зави­симости от коэффициента эластич-

826

Г

ности существует широкий спектр изделий.

Изделия с высоким КЭ кажутся для пациентов неудобными при исполь­зовании. Однако именно они наилуч­шим образом подходят для профи­лактики отеков по сравнению с элас­тичными изделиями с низким КЭ. Типичное взаимоотношение между окружностью изделия и создаваемым ими давлением двух различных ти­пов изделий (с высокими и низкими эластичными свойствами) показано на рис 13.16. Наклон кривой дает нам представление об эластичности МЭКИ. Тангенс угла наклона являет­ся синонимом коэффициента элас­тичности.

МЭКИ с высоким коэффициентом эластичности, как и эластичные бин­ты с низкой растяжимостью, произ­водят высокое давление во время ак­тивации мышечно-венозной помпы, в то время как изделиям с низким КЭ свойственна высокая компрессион­ная эффективность.

Создаваемое МЭКИ давление из­меняется во время ходьбы. Характе-

Рис. 13.16. Взаимосвязь между создавае­мым МЭКИ давлением и окружностью конечности.

МЭКИ А — высокий коэффициент эластич­ности (КЭ); МЭКИ Б — низкий коэффициент эластичности; КЭ = tana = Ар/До (для каждо­го МЭКИ).

ристики материала и определяют па­раметры этих изменений. Разница давлений наиболее выражена у мало­эластичных изделий. МЭКИ с боль­шими показателями наклона кривой обеспечивают более выраженное по­вышение давления во время двига­тельной активности, способствуя луч­шей работе мышечно-венозной пом­пы голени и обеспечивая высокий противоотечный эффект.

Для успешного проведения комп­рессионной терапии окончательный вывод должен быть сделан при рас­смотрении широкого спектра МЭКИ различных производителей. Пациент должен быть информирован не толь­ко об основных аспектах действия компрессионных изделий, но и по­лучить информацию об их различ­ных марках. При назначении МЭКИ должны быть обязательно соблюде­ны принципы правильного подбора размера этих изделий.

Около 10 лет назад Европейский комитет по стандартизации (CEN) решил разработать стандарты МЭКИ, получивший кодовое обозначение CEN/TC205, где эластичные комп­рессионные Изделия получили спе­цификацию CEN/TC205/WG2. В ка­честве общеевропейского ориентира в середине 90-х годов был рекомен­дован германский стандарт RAL-GZ 387 — один из самых строгих и обес­печивавший почти в течение 30 лет стандартизацию МЭКИ только в ФРГ. Он не содержит рекомендаций прямым производителям МЭКИ. Его предназначение — помочь осу­ществлению идеи правильного на­значения компрессионных изделий для достижения наибольшего лечеб­ного эффекта.

Данный стандарт в настоящее вре­мя является обязательным для ос­новных производителей МЭКИ (табл. 13.8).

Учитывая тот факт, что в ряде стран (например, во Франции) к МЭКИ от­носят изделия и с меньшими показа­телями давления, в Европейском стандарте CEN/TC205/WG2 в I ком-

г

827

Таблица 13.8. Классы компрессионных изделий (по новому стандарту RAL-GZ 387)

*1 мм рт.ст. = 1,333 ГПа (гектопаскаль).

прессионном классе нижний уро­вень лечебного давления взят за 15 мм рт.ст. Пока это нововведение оспаривается рядом специалистов и поэтому еще не стало повсеместно используемым.

Давление, производимое МЭКИ, должно уменьшаться от дистальных отделов к проксимальным. Остаточ­ное давление на различных уровнях показано на рис. 13.17.

Профилактический трикотаж (ве­личина компрессии до 18 мм рт.ст.) имеет маркировку в денах (денье), являющейся чисто технической ха­рактеристикой плотности изделия и не коррелирующей со степенью про­изводимого давления. В отличие от де­коративных изделий профилактичес­кий трикотаж изготавливается по тех­нологии, обеспечивающей создание градуированного давления на голени.

В настоящее время в некоторых европейских странах можно встре­тить и другие стандарты компресси­онных изделий, отличающиеся от приведенных данных (табл. 13.9).

Основные показания к примене­нию компрессионных изделий в за­висимости от класса компрессии в табл. 13.10.

Лечебный эффект компрессион­ных изделий при ХВН подтвержден многочисленными зарубежными ис­следованиями. На основании дан-

Рис. 13.17. Профиль должного градиента медицинских компрессионных изделий по европейскому стандарту CEN.

Уровни: В — лодыжки; В! — средней трети го­лени; С — верхней трети голени; D — колен­ного сустава; F — верхней трети бедра; G — нижней ягодичной складки.

Таблица 13.9. Классификация компрессионных изделий в европейских странах

828

Таблица 13.10. Основные показания к применению компрессионных изделий

ных окклюзионной плетизмографии [Zuder D., 1998] было доказано, что применение компрессионных изде­лий II класса (25—32 мм рт.ст.) при варикозной болезни гемодинамичес-ки эквивалентно удалению большой подкожной вены. Многие экспери­ментальные работы отчетливо пока­зали возможность нивелирования ге-модинамических проявлений пер­вичной клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей при использовании компрессионных изделий III класса.

K.Burnard и соавт. (1980) отметили сокращение площади индурирован-ной подкожной клетчатки в 1,5 раза при длительном (в течение 3 мес) ис­пользовании лечебных гольф II ком­прессионного класса.

Одним из дискуссионных и спор­ных вопросов является применение

лечебного трикотажа при ХВН, ос­ложненной трофическими язвами. Многие исследователи считают язву абсолютным противопоказанием к назначению данных изделий. В то же время имеется ряд сообщений о хо­роших результатах сочетанного ис­пользования бандажей из абсорбиру­ющих повязок и компрессионных гольф I—III классов.

Одной из распространенных в Ев­ропе техник при лечении венозных трофических язв является 4-уровне-вая система формирования бандажа (Profore):

• 1-й слой — компрессионные по­душечки;

• 2-й слой — повязка из хлопка;

• 3-й слой — компрессия с ис­пользованием бинтов короткой рас­тяжимости или эластичных гольф 17 мм рт.ст.;

• 4-й слой — адгезивная повязка, накладываемая сверху для стабили­зации данного комбинированного бандажа на срок до 1 нед (создавае­мое давление около 23 мм рт.ст.). В этом случае за счет умелого соче­тания двух данных направлений до­стигается максимальный эффект компрессионной терапии.

Индивидуальный подбор лечебного трикотажа. Определение степени не­обходимой компрессии — прерога­тива врача. Выбор лечебного изделия (гольфы, чулки, колготки) зависит от локализации патологических измене­ний в венозной системе (табл. 13.11).

Адекватную компрессию обеспе­чивает только правильно подобран­ный по размеру трикотаж. Изделия большего размера не создают необ­ходимой компрессии, меньшего — вызывают существенный диском­форт при использовании. Учитывая это, подбор трикотажа по размеру должен происходить с участием вра­ча или специально обученной меди­цинской сестры. В настоящее время расширяются возможности изготов­ления лечебного трикотажа на заказ с учетом индивидуальных особен­ностей пациента.

с

829

Таблица 13.11. Выбор компрессионных изделий в зависимости от локализации поражения венозной системы

Пневмокомпрессия. Одним из важ­ных методов компрессионной терапии стойких отеков при сочетанной лим-фовенозной недостаточности, лим-федеме конечностей является исполь­зование компрессионных аппаратов.

По своим конструктивным особен­ностям подобные устройства можно разделить на однокамерные и много­камерные (количество от 4 до 8). У последних приборов реализован принцип "бегущей волны" от дисталь-ных к проксимальным отделам ко­нечности, чем обеспечивается более физиологическое воздействие на лимфоток.

В настоящее время наибольшее рас­пространение в России получил оте­чественный пневмомассажер АПКУ-5 ("Эмас"). Параметры прибора позво­ляют задавать различные режимы ра­боты с определением длительности общего цикла подачи сжатого возду­ха, паузы, количества работающих камер, максимального давления в них. В 1—2-е сутки проводятся так называемые адаптационные сеансы для выявления субъективных и объ­ективных изменений (контроль АД, пульса), что помогает правильно по­добрать необходимый режим. При лечении стойких рефрактерных оте­ков давление в манжетах прибора по­этапно в течение нескольких сеансов повышается до 120—130 мм рт.ст.

Применение пневмокомпрессии позволяет более чем у 90 % больных с лимфатическими отеками достиг­нуть положительного результата, на­иболее существенное улучшение от­мечается у больных с начальными формами заболевания при отсутс­твии выраженных фиброзных изме­нений в тканях.

Литература

Золотухин И.А., Богачев В.Ю. Медицинс­кий компрессионный трикотаж: излишест­во или необходимость?//Ангиол. сосуд. хир. - 1999. - № 4. - С. 79-84.

Кириенко Л.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Компрессионное лечение заболеваний вен нижних конечностей: Пособие для вра­чей. - М., 1999.

Gardon-Mollard С, Ramelet A.A. Compression therapy. - Paris, 1999. - 234 p.

Wienert A. For what duration are madical compression stocking effective?//Vasomed. — 1994. - April. - P. 22-30.