7.12.2. Поясничная эндоскопическая симпатэктомия

Показаниями к поясничной симпат-эктомии являются:

• неэффективная консервативная терапия;

• невозможность восстановле­ния кровотока при облитерирую-щем тромбангиите.

Наркоз эндотрахеальный. Воз­можно использование высокой пе-ридуральной анестезии. Положение больного на боку с приподнятым ножным концом стола. Доступ в рет-роперитонеальное пространство мо­жно осуществлять следующими спо­собами.

1. Ретропневмоперитонеум созда­ют пункцией забрюшинного про­странства иглой Вереша. Для боль­шей точности пункции можно ис­пользовать ультразвуковой контроль. Недостатком такой методики являет­ся неконтролируемое распростране­ние газа по забрюшинному про­странству с возникновением пнев-момедиастинума и пневмоперикар-да. Кроме того, при проникновении иглы в брюшную полость приходит­ся отказываться от эндоскопическо­го вмешательства.

2. Применяют баллонное растяже­ние ретроперитонеального пространс­тва, что усложняет методику рет-ропневмоперитонеальных вмеша­тельств и требует дополнительного дорогостоящего оборудования.

3. Комбинированные методики ос­нованы на создании доступа в ретро-перитонеальное пространство форми­рованием канала тупым способом, расслаиванием мышц тупфером или зажимом через небольшой разрез ко­жи с последующей дилатацией кана­ла баллоном.

Для доступа в забрюшинное про­странство нами применяется следу­ющая методика: ниже XII ребра по средней или задней подмышечной линии производят разрез кожи, под­кожной клетчатки длиной 1 см. Ту­пым инструментом через боковые мышцы живота формируют канал в забрюшинное пространство. После введения троакара под контролем зрения через оптическую трубку при медленной подаче газа путем отсло­ения париетальной брюшины и клет­чатки создают полость в забрюшин-ном пространстве. По задней подмы­шечной линии у крыла подвздошной кости и края реберной дуги вводят два дополнительных троакара для мани­пуляторов. Ориентирами для обна­ружения ганглиев симпатического ствола являются справа нижняя по­лая вена, слева аорта. Выделенный участок симпатического ствола резе­цируют на протяжении II—IV ганг­лиев после клипирования. Резециро-

310

ванные нервы направляют на гисто­логическое исследование. Забрю-шинное пространство дренируют на 1 сут.

Интраоперационные осложнения встречаются редко, в основном пред­ставлены кровотечениями и травмами органов забрюшинного пространства.

Эффект операции оценивается так же, как и при верхнегрудной симпат-эктомии.

Литература

Бурлева Е.П., Галимзянов Ф.В. Опыт приме­нения открытой ретроперитонеоскопии для выполнения поясничной симпатэкто-мии//Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 4. - С. 50-52.

Кохан Е.П., Пинчук О. В., Фоменко А.В. Уда­ление внутригрудных симпатических ганг-

лиев в лечении болезни Рейно//Эндоскопи-ческая хирургия. — 1997. — № 1. — С. 3—6.

Лурье Ф.Е. Показания к выполнению пояс­ничной симпатэктомии//Клин. хир. — 1991. - № 7. - С. 52-55.

Симпатический тонус и поясничная симпа-тэктомия при облитерирующем атероскле­розе артерий нижних конечностей//Вестн. хир. - 1997. - № 4. - С. 17-21.

Фезекаш М., Баторфи И., Балинт А., Ихас М. Видеоторакоскопическая симпатэктомия// Хирургия. - 1995. - № 5. - С. 29-30.

Bonjer H.S., Hamming J.F., du Bois N.A.J.J., van Urk H. Advantages of limited sympathec-tomy//Surg. Endoscopy. — 1996. — Vol. 10,

N 7. - P. 721-723.

Drott C, Gothberg G., Claes G. Endoscopic procedures on the upper thoracic sympathetic chain. A review//Arch. Surg. — 1993. — Vol. 128. - P. 237-241.

Kux E. Thoracoskopiche Eingriffe am Nervensys-tem. — Stuttgard: Georg Thieme Verland, 1954.