Заключение

В заключение необходимо сделать следующие выводы:

1. Являясь стратегической отраслью народного хозяйства, система здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современным общественным институтом, для которого с одной стороны, характерно приоритетное выполнение социальных функций, с другой – функционирование в рамках рыночной экономики.

2. Обязательное медицинское страхование (ОМС) (как и доб­ровольное) является формой социальной защиты интересов населе­ния в охране здоровья и составной частью государственного соци­ального страхования. Оно направленно на обеспечение равных возможностей всех граждан РФ по получению медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

2. Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

3. Правовой характер отношений в ДМС имеет договорную и деликтную основы. В рамках деликтного права ДМС в России регулируется двумя федеральными законами: «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также главой 48 Гражданского кодекса Российской Федерации. Полный перечень нормативных актов, регулирующих медицинское страхование в целом, и ДМС в частности, приведен в конце настоящего издания.

4. В рамках договорных обязательств отношения между субъектами ДМС определяются двумя основными договорами: ДМС, заключаемого страховщиком и страхователем; на оказание лечебно-профилактической помощи, заключаемого страховщиком и медицинским учреждением.

Ситуационная задача № 1

Условие задачи

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.

Вопросы к задаче:

Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?

С какого момента начинает действовать договор ОМС?

Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?

Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?

Решение.

Отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи правомерен.

Согласно ст.4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Договор медицинского страхования должен содержать:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

По договору страхования сторонами являются страхователь, страховщик.

Страхователем называется субъект страхового правоотношения, обязанный платить страховые взносы, иначе именуемые страховой премией. В имущественном страховании страхователь (если договор заключен в его пользу) должен иметь страховой интерес (о нем см. ниже), к личному страхованию это требование не относится. Законом и (или) договором на страхователя могут быть возложены и дополнительные обязанности.

Страховщик - лицо, принявшее на себя обязанность уплатить при наступлении страхового случая страховое возмещение по имущественному страхованию или страховую сумму - по личному.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, человек, с жизнью и здоровьем которого связано событие, влекущее обязанность страховщика выплатить страховую сумму.

В дано случае застрахованные работники организации В. являются участниками договора.