Вытяжение

Иммобилизация при переломах конечностей может быть осу­ществлена и методом вытяжения. Вытяжение при повреждениях конечностей в практике травматологов используется широко и преследует цель как репозиции переломов, так и иммобилизации.

Как метод фиксации, вытяжение имеет ряд преимуществ перед гипсовой повязкой. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапевтическое лечение, рано начинать лечебную физкультуру.

Из общеизвестных методов вытяжения при повреждениях ко­нечностей чаще всего используют скелетное вытяжение.

Скелетное вытяжение можно осуществить в любом возрасте, оно имеет мало противопоказаний. Вместе с тем следует помнить о двух особенностях лечения на вытяжении. Во-первых, в таком лечении обязательно участие самого больного (необходимость соблюдений определенного режима и поведения).

Когда пациент неадекватен, скелетное вытяжение противопоказано!

Во-вторых, лечение повреждений нижних, а при некоторых методиках и верхних конечностей на скелетном вытяжении “приковывает” больного к постели. При соблюдении режима вытяжения он фактически нетранспортабелен, для его транспортировки режим вытяжения приходится нарушать. Более того, если пациента необходимо активизировать или менять его положение в постели, приходится отказываться от этого метода иммобилизации. Фиксиро­ванное положение, трудности активизации исключают применение метода вытяжения у соматически отягощенных пациентов, прежде всего преклонного возраста ввиду опасности развития гипостатической пневмонии, пролежней, усугубления легочно-сердечной не­достаточности.

В местах проведения спиц могут возникнуть осложнения в виде нагноения мягких тканей, а также так называемые, спицевые остеомиелиты.

Наложение скелетного вытяжения следует рассматривать как операцию. Осуществлять ее необходимо в условиях строгого соблюдения асептики и антисептики в операционной или приспособленной перевязочной!

Показанием для наложения скелетного вытяжения являются переломы со значительным смещением отломков, переломы, кото­рые сочетаются с массивным повреждением (механическим, терми­ческим или химическим) окружающих мягких тканей, открытые переломы. При выраженном отеке мягких тканей, сомнительной жизнеспособности дистальных отделов конечности, что является противопоказанием к наложению гипсовой повязки, иммобилиза­ция осуществляется также методом вытяжения. Есть переломы, при которых скелетное вытяжение является методом выбора. К таким переломам, например, относятся внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости со смещением (перелом Мальгеня), перелом пяточного бугра со смещением и др.

В настоящее время распространено скелетное вытяжение с по­мощью спицы Киршнера, имеющей длину 310 мм и диаметр 2 мм, фиксируемой и растягиваемой в специальной скобе. Наиболее удобна скоба ЦИТО. Она состоит из двух полудуг, соединенных двумя шарнирами.

Скелетное вытяжение может осуществляться и за спицу с упор­ной площадкой или шуруп, введенный перкутанно в кость (напри­мер, при вытяжении за большой вертел, дополнительных тягах для устранения смещения отломков по ширине и т.д.). В этом случае систему вытяжения прикрепляют к выстоящему над кожей концу спицы (шурупа).

Спицу при наложении скелетного вытяжении можно проводить через различные сегменты конечностей в зависимости от локали­зации повреждений.

При проведении спицы для скелетного вытяжения над мыщелка­ми бедра следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нер­вного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5—2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости. У пациентов моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксимальнее указанного уровня, так как дистальнее на­ходится эпифизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить ее следует снутри кна­ружи, чтобы не повредить бедренную артерию. Прямым показани­ем для наложения скелетного вытяжения за мыщелки бедренной кости являются надмыщелковые переломы бедра.

При диафизарных переломах бедренной кости более безопасно накладывать скелетное вытяжение за бугристость болыиеберцовой кости (через ее основание).

Введение спицы в бугристость большеберцовой кости следует осуществлять с наружной стороны, чтобы не повредить малоберцовый нерв!

У детей спицу проводят через метафизм большеберцовой кости, так как проведение спицы через бугристость чревато прорезыванием спицы или отрывом бугристости.

При переломах костей голени скелетное вытяжение ocyществляют проведением спицы или через надлодыжечную облаеть или через пяточную кость.

Введение спицы в надлодыжечной области должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1—1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее и на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки. Во всех случаях спицу вводят пер­пендикулярно оси голени.

Для скелетного вытяжения за пяточную кость спицу проводят через центр тела пяточной кости. Проекцию введения спицы опре­деляют следующим образом: мысленно продолжают ось малобер­цовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой ко­сти (AD) и строят квадрат (ABCD).

Точка пересечения диагоналей АС и BD будет искомым местом введения спицы.

Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы.

При переломах плюсневых, пястных костей и фаланг пальцев используют дугу из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). Стопу и голеностопный сустав (при повреждении стопы) или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья (при повреждении кисти) окружают турами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8—10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или пружины. Палец прошивают толстой иглой пропустив шелк через боковые края ногтевой фаланги, и эту нить прикрепляют к резиновой тяге или пружине.

Для вытяжения плеча спицу проводят через основание локтевого отростка. При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе прощупав верхушку локтевого отростка, отступить на 2—3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомии локтевого и лучевого нервов в этой области.