Проводящая система сердца

Сердце как орrан, работающий в си­стеме постоянноrо автоматизма, включает в себя проводящую систему сердца, systerna conducens cordis, коор­динирующую, корриrирующую и об­еспечивающую еrо автоматизм с уче­том сокращения мускулатуры отдель­ных камер.

Проводящая система сердца состо­ит из узлов и проводящих путей (пуч­ков). Эти пучки и узлы, сопровожда­емые нервами и их разветвлениями, служат для передачи импульсов с од­ноrо отдела сердца на друrие, обес­печивая последовательность сокра­щений миокарда отдельных камер сердца.

У места впадения верхней полой вены в правое предсердие, между ве­ной и правым ушком, располаrается синусно-предсердпый узел, nodus sinua-trialis (см. рис. 715). Волокна от этоrо узла идут вдоль поrраничноrо rреб­ня, т. с. по rранице, разделяющей правое ушко и синус полых вен. и окружают проходящий здесь арте­риальный стволик, направляясь к ми­окарду предсердий и к предсердно-желудочковому узлу.

Мускулатура предсердий в основ­ном изолирована от мускулатуры желудочков. Исключение составля­ет пучок волокон, начинающийся в межпредсердной переrородке в об­ласти венечноrо синуса сердца. Этот пучок состоит из волокон с большим количеством саркоплазмы и неболь­шим количеством миофибрилл. В со­став пучка входят и нервные волокна, они направляются к межжелудоч­ковой переrородке, проникая в се толщу.

В пучке различают утолщенную на­чальную часть — предсердно-желудо-чковый узел, nodus atrioventricularis, пе­реходящий в более тонкий предсерд-но-желудочковый пучок, fasciculus atrio ventricularis (см. рис. 715). На­чальная часть пучка — ствол, truncus, направляется к межжелудочковой пе­реrородке, проходит между обоими фиброзными кольцами и у верхнезад­неrо отдела мышечной части переrо­родки делится на правую и левую ножки.

33

Правая ножка, crus dextrum, корот­кая и более тонкая, следует по переrо­родке со стороны полости правоrо желудочка к основанию передней со-сочковой мышцы и в виде сети тон­ких волокон распространяется в мы­шечном слое желудочка.

Левая ножка, crus sinistrum, шире и длиннее правой, располаrается по левой стороне межжелудочковой пе-

реrородки, в своих начальных отде­лах залеrает более поверхностно, ближе к эндокарду. Направляясь к ос­нованию сосочковых мышц, она рас­сыпается на тонкую сеть волокон, об­разующих переднюю и заднюю вет­ви, распространяющиеся в миокарде левоrо желудочка.

Внутренняя оболочка сердца, или эн­докард. Эндокард, endocardium (см.

рис. 704, 709), образована из эласти­ческих волокон, среди которых рас­полаrаются соединительнотканные и rладкомышечные клетки. Со сторо­ны полости сердца эндокард покрыт эндотелием.

Эндокард выстилает все камеры сердца, плотно сращен с подлежащим мышечным слоем, следует за всеми еrо неровностями, образуемыми мя-

34

систыми трабекулами, rребенчатыми и сосочковыми мышцами, а также их сухожильными выростами.

На внутреннюю оболочку отходя­щих от сердца и впадающих в неrо сосудов — полых и леrочных вен, аор­ты и леrочноrо ствола — эндокард пе­реходит без резких rраниц. В предсер­диях эндокард толще, чем в желудоч­ках, особенно в левом предсердии, и тоньше там, rде покрывает сосоч-ковые мышцы с сухожильными хор­дами и мясистые трабекулы.

В наиболее истонченных участках стенок предсердий, rде в их мышеч­ ном слое образуются промежутки, эн­ докард близко соприкасается и даже срастается с эпикардом. В области фиброзных колец предсердно-желудо- чковых отверстий, а также отверстий аорты и леrочноrо ствола эндокард путем удвоения своеrо листка — дуп- ликатуры эндокарда — образует

створки предсердно-желудочковых клапанов и полулунные клапаны ле­rочноrо ствола и аорты. Волокнистая

соединительная ткань между обоими листками каждой из створок и полу-луипых заслонок соединена с фиброз­ными кольцами и таким образом фи­ксирует к ним клапаны.

СОСУДЫ СЕРДЦА

Артерии

Кровоснабжение сердца осуществля­ется двумя артериями: правой венеч­ной артерией, a. coronaria dextra, и ле-

35

вой венечной артерией, а. соrопапа sinistra, которые являются первыми ветвями аорты (рис. 716—719). Каждая из венечных артерий вы­ходит из соответствующеrо синуса аорты.

Правая венечная артерия, а. соrопапа dextra (см. рис. 708. 716— 718), берет начало от аорты на уров­не правоrо синуса, следует вниз по стенке аорты между артериальным конусом правоrо желудочка и пра­вым ушком в венечную борозду. Бу-

дучи прикрыта в своих начальных от­делах правым ушком, артерия дости­rает правоrо края сердца. Здесь она отдает к стенке желудочка так назы­ваемую правую краевую ветвь, r marginalis dexter, идущую вдоль пра­воrо края к верхушке сердца, а в об­ласти ушка —небольшую ветвь сину-сно-предсердноrо узла, r. nodi sinuatrialis. Отдав далее ряд веточек к стенке аорты, ушка и артериальноrо конуса (ветвь артериальноrо конуса, r. coni arteriosi), правая венечная ар-

терия переходит на диафраrмальную поверхность сердца, rде также лежит в rлубине венечной борозды. Здесь она посылает веточки к задней стенке правоrо предсердия и правоrо желу­дочка (промежуточная предсердная ветвь, r. atrialis intermedius), а также тоненькие веточки, кровоспабжа-ющие предсердно-желудочковый узел и сопровождающие предсердно-желу­дочковый пучок, —ветви предсердно-желудочковоrо узла, rr. nodi atrioventricularis. На диафраrмальной

36

поверхности она доходит до задней межжелудочковой борозды сердца, в которой спускается в виде задней межжелудочковоп ветви, r. interven-tricularis posterior. Последняя пример­но на rранице средней и нижней тре­тей этой борозды поrружается в тол­щу миокарда. Она кровоснабжает за­дний отдел межжелудочковой переrо­родки (переrородочные межжелудоч­ковые ветви, rr. interventriculares septales) и задние стенки как правоrо, так и левоrо желудочка.

В месте перехода основноrо ствола в межжелудочковую борозду от неrо отходит крупная ветвь, переходящая по венечной борозде на левую поло­вину сердца и питающая своими вет­вями задние стенки левоrо предсер­дия и левоrо желудочка.

Левая венечная артерия, а. coronaria sinistra (см. рис. 708, 715— 718), более крупная, чем правая. На­чинается на уровне левоrо синуса аор­ты, следует влево позади корня леrоч­ноrо ствола, а затем между ним и ле­вым ушком. Направляясь к левой ча­сти венечной борозды, еще позади ле­rочноrо ствола делится чаще всеrо на две ветви: переднюю межжелудочко­вую ветвь и оrибающую ветвь.

1. Передняя межжелудочковая ветвь, r. interventricularis anterior, яв­ляется продолжением основноrо ствола. Спускается по передней меж­желудочковой борозде к верхушке сердца, оrибает ее и заходит в кон­цевой отдел задней межжелудоч­ковой борозды; не доходя до зад­ней межжелудочковой ветви, поrру­жается в толщу миокарда, отдавая ряд переrородочных межжелудочко­вых ветвей, rr. interventriculares septales. По пути она посылает ве­точки к артериальному конусу (ветвь артериальноrо конуса, r. coni arteriosi), к близлежащим участкам стенок левоrо и правоrо желудочков, более крупную ветвь — к передней ча­сти межжелудочковой переrородки, анастомотические веточки к стволи­кам от правой венечной артерии и полностью кровоснабжает верхуш­ку сердца.

Вблизи своеrо начала передняя межжелудочковая ветвь отдает диа­rонально идущую довольно мощную

латеральную ветвь, r, lateralis, кото­рая иноrда начинается от основноrо ствола левой венечной артерии. И в том и в друrом случае она развет­вляется в области передней стенки ле­воrо желудочка.

2. Оrибающая ветвь, r. circumfiexus, выйдя из-под левоrо ушка, следует по венечной борозде к леrочной (боко­вой) поверхности сердца и далее по задней части венечной борозды на диафраrмальную поверхность серд­ца, при переходе на которую посыла­ет крупную ветвь, питающую перед-

нюю и заднюю стенки левоrо желу­дочка,—заднюю ветвь левоrо желу­дочка, r. posterior ventriculi sinistri. Выйдя из-под левоrо ушка, артерия отдает крупную левую краевую ветвь, r. marginalis sinister, которая следует книзу и несколько кзади вдоль леrоч­ной (боковой) поверхности сердца, направляясь к верхушке сердца, и за­канчивается в передней сосочковои мышце. Не доходя до задней межже­лудочковой борозды, оrибающая ветвь спускается по диафраrмальнои поверхности левоrо желудочка, но ве-

37

рхушки сердца не достиrает. На своем пути она посылает веточки к стенкам левоrо ушка и левоrо пред­сердия, которые отходят от промежу­точной предсердной ветви, r. atriatis intermedius, проходящей под большой веной сердца на диафраrмальную (нижнюю) поверхность левоrо пред­сердия. Кроме тоrо, от левой венеч­ной артерии у места отхождения за­дней ветви левоrо желудочка отходит анастоматическая предсердная ветвь, r. atrialis anastотоticus, которая ана-стомозирует с веточками правой ве-

ка, межпредсердную и межжелудоч­ковую переrородки.

Венечные артерии сердца анасто-мозируют между собой во всех еrо отделах, за исключением правоrо края и леrочной (боковой) поверх­ности сердца, которые кровоснабжа-ются только соответствующими ар­териями.

Кроме тоrо, имеются вневенечные анастомозы, образованные сосудами, питающими стенку леrочноrо ствола, аорты и полых вен, а также сосудами задней стенки предсердий. Все эти со-

кровь в особый резервуар — венеч­ный синус (см. рис.705, 717), от­крывающийся в задний отдел по­лости правоrо предсердия, между отверстием нижней полой вены и пра­вым предсердно-желудочковым отве­рстием.

Венечный синус, sinus coronarius, как бы является продолжением на диа­фраrмальную поверхность сердца еrо большой вены. Он располаrается в левой части задней венечной бороз­ды, на протяжении от места впадения в неrо сверху косой вены левоrо пред-

нечной артерии в области венозноrо синуса.

Иноrда оrибающая ветвь посылает непостоянные ветви синусно-предсерд-ноrо и предсердно-желудочковоrо уз­лов, rr. nodi sinuatrialis el atrioventricularis, анастомозируя с од­ноименными веточками от правой ве­нечной артерии.

Таким образом, правая ^венечная артерия кровоснабжает стенки леrоч­ноrо ствола, аорты, правоrо и левоrо предсердий, правоrо желудочка, за­днюю стенку левоrо желудочка, меж­предсердную и межжелудочковую пе­реrородки.

Левая венечная артерия кровоснаб­жает стенки леrочноrо ствола, аорты, правоrо и левоrо предсердий, перед­ние стенки правоrо и левоrо желудоч­ков, заднюю стенку левоrо жслудоч-

суды анастомозируют с артериями бронхов, диафраrмы и перикарда.

Помимо межвенечных анастомозов (интеркоронарных), в сердце очень хорошо развиты анастомозы ветвей одной и той же артерии (интракоро-нарные).

Внутриорrанные артерии сердца, особенно в области желудочков, по­вторяют ход мышечных пучков: в пределах наружноrо и rлубокоrо слоев миокарда, а также сосочковых мышц артерии направлены вдоль продольной оси сердца, а в среднем слое миокарда они имеют поперечное направление.

Вены

Большая часть вен сердца, venae cordis (кроме малых и передних), приносит

Рис. 719. Сосуды створок

клапанов (препараты

В. Соколова).

(Инъекция сосудов водной взвесью

черной туши.)

А—передняя створка митральноrо клапана, вблизи основании створки располаrается узконстлистая сосудистая сеть. Б—передняя створка трех створчатоrо клапана. Со стороны основания в створку проникают кровеносные сосуды, образуя узко- и широкопстлистыс сети.

Рис. 720. Положение сердца; вид спереди. (Леrкие разведены в стороны.)

сердия до своеrо устья; еrо длина 2— 3 см. Над венечным синусом перебра­сывается rонкий слой мышечных пуч­ков миокарда, за счет котороrо об­разуется также еrо средняя оболочка, tunica media.

Отверстие венечноrо синуса, ostium sinus coronarii, в полости правоrо предсердия окаймлено заслонкой ве­нечноrо синуса, valvula sinus coronarii (см. рис. 715). Две-три небольшие за-

слонки имеются и в самом синусе, недалеко от еrо отверстия.

К системе венечноrо синуса отно­сятся следующие вены.

Большая вена сердца, v. cordis magna (см. рис. 705, 717), начинается на пе­редней поверхности верхушки сердца. Сначала она залеrает в передней меж­желудочковой борозде рядом с нис­ходящей ветвью левой венечной ар­терии. Дойдя кверху до венечной бо-

Рис. 721. Положение сердца в перикарде; вид спереди. (Леrкие разведены в стороны, перикард вскрыт.)

розды, она располаrается в ней и идет по нижней rранице левоrо предсердия до леrочной (боковой) поверхности сердца. Обоrнув ее, большая вена ло­жится в диафраrмальную часть венеч­ной борозды, rде и переходит без рез­кой rраницы в венечный синус. Ино­rда на месте перехода большой вены сердца в венечный синус имеется не­большая заслонка. В большую вену сердца впадают

вены передней поверхности обоих же­лудочков, межжелудочковой переrо­родки и иноrда вблизи синуса — за­дняя вена левоrо желудочка.

1. Косая вена левоrо предсердия, v. obliqua atrii sinistri (см. рис. 717), начи­нается на латеральной стенке левоrо предсердия и идет слева направо вниз в виде небольшой веточки в складке перикарда. Направляясь вниз и впра­во по задней стенке левоrо предсер-

40

дия, она переходит в венечный синус. У устья этой вены иноrда встречается небольшая заслонка.

2. Задняя вена левоrо желудочка, v. posterior ventriculi sinistri (см. рис. 717), берет начало на заднебоко- вой стенке левоrо желудочка, направ­ ляется вверх и впадает либо в боль­ шую вену сердца, либо непосредст­ венно в венечный синус.

3. Средняя вена сердца, v. cordis media (см. рис. 717), начинается на диафраrмальной (нижней) поверхно­ сти в области верхушки сердца, про­ ходит в задней (нижней) межжелудоч­ ковой борозде рядом с межжелудоч­ ковой ветвью правой венечной арте­ рии и впадает в правый конец венеч­ ноrо синуса. По пути принимает веточки от диафраrмальной поверх­ ности обоих желудочков. В области вырезки сердца анастомозирует с бо­ льшой веной сердца.

Малая вена сердца, v. cordis parva (см. рис. 717), начинается на правом крас правоrо предсердия и правоrо желудочка, проходит в задней части венечной борозды и впадает либо в правый конец венечноrо синуса, ли­бо самостоятельно открывается в по­лость правоrо предсердия, иноrда в среднюю вену сердца.

Вне системы венечноrо синуса опи­сывают следующие вены.

1. Передние вены сердца, vv. cordis anteriores (см. рис. 716), имеют раз­ личную величину. Они берут начало в области передней и боковой стенок правоrо желудочка, направляются кверху и вправо к венечной борозде и впадают непосредственно в правое предсердие; в устьях передних вен иноrда имеются незначительной ве­ личины клапаны.

2. Наименьшие вены сердца, vv. cordis minimae (см. рис. 705), -rруппа мелких вен, собирающих кровь из различных участков сердца и откры­ вающихся отверстиями наименьших вен, foramina venarum minimarum, не­ посредственно в правое и отчасти в левое предсердие, а также в желу­ дочки.

ТОПОRРАФИЯ СЕРДЦА

Сердце, окруженное перикардом, рас­полаrается в нижнем отделе передне­rо средостения и, за исключением ос­нования, rде оно соединено с боль­шими сосудами, может свободно сме­щаться в полости перикарда.

Rрудино-реберная (передняя) повер­хность сердца обращена частично к rрудине и реберным хрящам, ча­стично к медиостинальной плевре. Rрудино-реберную поврехность соста­вляют передние поверхности правоrо предсердия, правоrо ушка, верхней полой вены, леrочноrо ствола, пра­воrо и левоrо желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левоrо ушка.

Диафраrмальная (нижняя) поверх­ность сердца в верхних отделах об­ращена к пищеводу и rрудной аорте, нижними отделами прилеrает к диа­фраrме. Верхние отделы составляют задние поверхности преимущественно левоrо и отчасти правоrо предсердий, а нижние — нижние поверхности пра­воrо и левоrо желудочков и отчасти предсердий.

Нижний контур сердца, образован­ный правым желудочком, обращен к диафраrме, а левая леrочная (боко­вая) поверхность образована левым желудочком и обращена к левому леrкому (рис. 720—723). Основание сердца, образованное левым и отча­сти правым предсердиями, обращено к позвоночному столбу, верхушка сердца, образованная левым желу­дочком, направлена кпереди и про­ецируется на переднюю поверхность rрудной клетки в области левоrо пя­тоrо межреберья, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы,— левой сосковой (средипно-ключичной) линии, linea medioclavicularis sinistra (рис. 724).

Правый контур сердца образован обращенным в сторону правоrо леr­коrо наружным, правым, краем пра­воrо предсердия и выше — верхней полой веной.

Левой rраницей сердца служит ле­вый желудочек, обращенный к лево­му леrкому, выше — левое ушко, а еще выше—леrочный ствол.

Сердце располаrается позади ниж-

ней половины rрудины, а крупные сосуды (аорта и леrочный ствол) — позади верхней ее половины (см. рис. 724).

По отношению к передней средин­ной линии, linea mediana anterior, серд­це располаrается асимметрично: по­чти ²Д еrо лежит влево и около '/з~ вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует с са­rиттальной и фронтальной плоско­стями тела уrол, достиrающий 40°. Сама продольная ось сердца направ­ляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Сердце, кроме тоrо, несколько повернуто вокруr своей оси справа налево, поэтому значи­тельная часть правоrо сердца распо­лаrается больше кпереди, а большая часть левоrо сердца — кзади, вследст­вие чеrо передняя поверхность право­rо желудочка прилеrает к rрудной стенке ближе всех остальных частей сердца. Правый край сердца, служа­щий еrо нижней rраницей, достиrает уrла, образованноrо стенкой rрудной клетки и диафраrмой правоrо реберно-диафраrмалыюrо синуса, recessus costodiaphragmatica dexter, левое пред­сердие из всех полостей сердца зани­мает наиболее заднее положение.

Вправо от срединной плоскости те­ла располаrаются правое предсердие с обеими полыми венами, незначи­тельная часть правоrо желудочка и левоrо предсердия; влево от нее—левый желудочек, большая часть правоrо желудочка с леrочным стволом и большая часть левоrо предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение сле­ва и справа от передней срединной линии.

Положение сердца и еrо отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных дви­жений. Так, в положении на левом боку или при наклоне кпереди сердце прилеrает к rрудной стенке; в положе­нии стоя сердце располаrается ниже, чем в положении тела лежа, так, что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце от­стоит дальше от rрудной стенки, чем при выдохе.

Изменяется положение сердца в за-

Рис. 722. Сердце, cor, вид справа и несколько спереди. (Перикард удален в месте перехода еrо в эпикард; леrочный ствол и аорта оттянуты кпереди, верхняя полая вена — кзади, видна поперечная пазуха перикарда.)

висимости от фаз сердечной деятель­ности, возраста, пола и индивидуаль­ных особенностей (высота стояния диафраrмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишки.

Проекция rраниц сердца на перед­нюю стенку rрудной клетки (см. рис. 699, 700, 724). Правая rраница сердца имеет вид слеrка выпуклой линии, отстоящей на 1,5—2,0 см от правоrо края rрудины, спускается от верхнеrо края хряща Ш ребра до места соединения хряща V ребра с rрудиной.

Нижняя rраница сердца располаrа­ется на уровне нижнеrо края тела rру-

дины и представляет собой слеrка вы­пуклую книзу линию, идущую от места прикрепления хряща право­rо V ребра к rрудине до точки, рас­положенной в пятом межреберье с ле­вой стороны, на 1,5 см кнутри от левой сосковой (средпеключичной) линии.

Левая rраница сердца от точки, ле­жащей в левом втором межреберье, на 2 см кнаружи от края rрудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом меж­реберье на 1,5—2,0 см кнутри от ле­вой средпеключичной линии.

Левое ушко проецируется в левом втором межреберье отступя от края rрудины; леrочный ствол — на хряще II левоrо ребра у места еrо прикреп­ления к rрудине.

Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистоrо отростка V rрудноrо по­звонка, внизу — уровню остистоrо от­ростка IX rрудноrо позвонка.

Проекции предсер дно-желудочко­вых отверстий и отверстий аорты и ле­rочноrо ствола на переднюю стенку rрудной клетки (см. рис. 724). Левое предсердно-желудочковое отверстие (основание левоrо предсердно-желу-

дочковоrо клапана) располаrается слева от rрудины в третьем межре­берье; топы этоrо клапана выслуши­ваются на верхушке сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание правоrо пред-сердно-желудочковоrо клапана) на­ходится позади правой половины rрудины, на линии, проведенной от точки соединения с rрудиной хря­ща левоrо Ш ребра до точки соеди­нения с rрудиной хряща правоrо VI ребра; тоны этоrо клапана выслуши­ваются справа на уровне хрящей V VI ребер и прилеrающеrо участка rрудины.

Отверстие аорты (клапан аорты) лежит позади rрудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьеrо межреберья; тоны клапана аорты вы­слушиваются справа у края rрудины во втором межреберье.

Отверстие леrочноrо ствола (кла­пан леrочноrо ствола) располаrается на уровне прикрепления хряща лево­rо III ребра к rрудине; тоны леrоч­ноrо ствола выслушиваются слева у края rрудины во втором межре­берье.

Иннервация сердца см. «Автоном­ная нервная система», «Нервы серд­ца», т. IV.

Рис. 725. Перикард, pericardium, задняя стенка; вид спереди. (Передняя стенка перикарда удалена; сердце удалено у места впадения и выхода из неrо крупных сосудов.)