- •Пищеварительной системы»
- •I. Актуальность темы
- •II. Цель занятия
- •III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)
- •IV. Рекомендуемая литература по теме занятия
- •V. Вопросы для самоподготовки
- •VI. Учебный материал
- •Препараты, содержащие панкреатин.
- •Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты.
- •Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты.
- •Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами.
- •VIII. Самостоятельная работа студентов
- •IX. Клинические задачи и тестовый контроль
VI. Учебный материал
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ
СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ АППЕТИТ (АНТИАНОРЕКСИГЕННЫЕ СРЕДСТВА; СТИМУЛЯТОРЫ АППЕТИТА)
Из лекарственных средств, повышающих аппетит выделяют:
Препараты рефлекторного действия – горечи (настойка полыни, настои травы золототысячника, листьев трилистника, отвары корня одуванчика, корневища аира, сок подорожника). При раздражении вкусовых рецепторов ротовой полости рефлекторно возбуждается центр голода.
Препараты центрального действия – ципрогептадин. Блокирует Н1-гистаминовые и серотониновые рецепторы в центре насыщения. Оказывает выраженное седативное действие.
Стимуляторы анаболических процессов – инсулин (малые дозы), апилак, препараты железа, анаболические стероиды (ретаболил).
К средствам, повышающим аппетит, относятся психотропные средства (аминазин, амитриптилин, препараты лития); некоторые гипотензивные средства (например, клофелин); а также антисеротониновый препарат ципрогептадин (ципродин и др.), который может назначаться при потере аппетита различной этиологии.
СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ АППЕТИТ (АНОРЕКСИГЕННЫЕ СРЕДСТВА)
Анорексигенные средства применяются при лечении алиментарного ожирения. Систематическое применение этих средств облегчает соблюдение диеты и способствует снижению избыточной массы тела.
Средства, стимулирующие норадренергическую передачу в ЦНС Амфепранон (Фепранон), фенилпропаноламин, мазиндол
Средства, стимулирующие серотонинергическую передачу в ЦНС Флуоксетин (Прозак)
Средства, стимулирующие норадренергическую и серотонинергическую передачу в ЦНС Сибутрамин (Меридиа)
СИБУТРАМИН (Меридиа®) в настоящее время не применяется (остановлено действие регистрации) из-за выявленных побочных эффектов (повышение вероятности развития сердечно-сосудистых катастроф) и невысокой эффективности (незначительное снижение массы тела, возврат веса после отмены лекарственного средства).
Из других лекарственных средств при ожирении применяют орлистат, акарбозу.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ СНИЖЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
Средства, стимулирующие секрецию – пентагастрин (используют при сниженной, но сохраненной секреторной функции желудка, а также с диагностической целью).
Средства заместительной терапии: пепсин, сок желудочный натуральный, кислота хлористоводородная разведенная, ацидин-пепсин, абомин, панзинорм, тилактаза
Заместительная терапия предлагает компенсацию недостаточной функции желез, приемом ферментных препаратов, получаемых из соответствующих органов убойного скота или продуктов биотехнологии.
Минеральные воды с рН 7.
Фитопрепараты (сок подорожника, плантаглюцид, масло облепихи).
Ферментные средства для коррекции кишечного пищеварения (см. Средства, применяющиеся при нарушении функции поджелудочной железы).
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ─ ЛС, снижающие кислотность желудочного содержимого путём нейтрализации соляной кислоты.
Классификация антацидных препаратов:
По всасывающей способности
системные (натрия гидрокарбонат и натрия цитрат). В связи с системным действием натрия гидрокарбонат в качестве антацидного средства применяют только для экстренного купирования изжоги.
несистемные (кальция карбонат, магния оксид, магния карбонат, алгелдрат, кальция фосфат и др.).
По химическому строению:
анионные (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат)
катионные (гели гидроксидов алюминия и магния)
По физическим свойствам:
нейтрализующие
нейтрализующее-обволакивающе-адсорбирующие (например, алгелдрат, алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат)
Табл. 1. Сравнительная характеристика системных и несистемных антацидов
Признак |
Системные антациды |
Несистемные антациды |
растворимость |
хорошо растворимы |
нерастворимы |
всасываемость в системный кровоток |
всасываются |
практически невсасываются |
начало действия |
быстрое |
медленное |
продолжительность эффекта |
5-30 мин |
40 мин-4 ч |
влияние на КЩС |
вызывают алкалоз |
не влияют |
дополнительные свойства |
опосредованно уменьшают активность пепсина |
вяжущее, адсорбирующее, смягчающее действие. Адсорбирование жёлчных солей (алюминийсодержащие препараты) |
побочные эффекты |
см. таб. 2. |
|
Таб. 2. Побочные эффекты антацидных и адсорбирующих препаратов
Препарат |
побочные эффекты |
натрия гидрокарбонат |
|
кальция карбонат в сочетании с приемом молока и факторами, ведущими к алкалозу |
|
алюминийсодержащие препараты |
|
препараты висмута |
|
БЛОКАТОРЫ Н2-РЕЦЕПТОРОВ ГИСТАМИНА
Главный эффект ЛС этой группы — снижение базальной, ночной и стимулированной (например, гистамином, гастрином, кофеином, приёмом пищи) секреции соляной кислоты в желудке. Эффект препаратов дозозависим, в больших дозах они практически полностью угнетают секрецию соляной кислоты. В среднетерапевтических дозах подавляют базальную секрецию на 60-90%.
Выделяют 5 поколений блокаторов Н2-рецепторов гистамина:
1-ое поколение: циметидин;
2-ое ─ ранитидин;
3-ье ─ фамотидин;
4-ое ─ низатидин;
5-ое ─ роксатидин.
Основные различия между различными поколениями блокаторов Н2-рецепторов гистамина:
ранитидин и фамотидин обладают большей селективностью, чем циметидин;
при использовании в высоких дозах циметидин может оказывать влияние на Н1-рецепторы, так как селективность ─ явление относительное и дозозависимое.
ранитидин и фамотидин более избирательно действуют на Н2-рецепторы париетальных клеток. Это определяется различием в силе действия Н2-блокаторов in vitro.
фамотидин в 40 раз мощнее циметидина и в 8 раз ─ ранитидина. В клинике различия в силе действия определяются данными об эквивалентности доз разных Н2-блокаторов, воздействующих на снижение секреции соляной кислоты. Силой связывания с рецепторами определяется и длительность действия. Препарат, сильно связывающийся с рецептором, медленно диссоциирует, что и обусловливает продолжительный эффект.
фамотидин наиболее длительно воздействует на базальную секрецию. Исследования внутрижелудочной рН показывают, что эффективное снижение базальной секреции поддерживается после приема циметидина в течение 2-5 часов, ранитидина ─ 7-8 часов, фамотидина ─ 10 и даже 12 часов.
Все Н2-блокаторы относятся к гидрофильным лекарственным веществам. Циметидин является наименее гидрофильным и умеренно липофильным среди всех Н2-блокаторов. Это определяет его способность пенетрировать в разные органы и, воздействуя на локализованные в них Н2-рецепторы (в частности ─ ЦНС), вызывать побочные эффекты. Ранитидин и фамотидин высокогидрофильны, плохо пенетрируют в ткани, оказывают преимущественное действие на Н2-рецепторы париетальных клеток.
Максимальное количество побочных эффектов вызывает циметидин, который вступает в лекарственные взаимодействия преимущественно вследствие угнетения печеночного метаболизма и способностью пенетрировать в разные органы.
ранитидин и фамотидин благодаря измененной химической структуре (циметидин содержит имидазольную группу, ранитидин ─ фурановую, фамотидин ─ тиазольную группу) дают меньше побочных эффектов и не воздействуют на активность печеночных метаболизирующих ферментов.
Таб. 3. Побочные эффекты блокаторов Н2-рецепторов гистамина:
Побочный эффект |
Причина развития |
Примечание |
Диарея |
нарушение процесса пищеварения в результате:
|
дозозависимый эффект |
гематологические побочные эффекты (чаще тромбоцитопения, гранулоцитопения) |
идиосинкразия |
возникают они обычно в первые 30 дней лечения, носят обратимый характер |
нарушения деятельности эндокринной системы (импотенция, гинекомастия) |
вытесняют из связи с рецепторами эндогенный тестостерон, а также лекарственные препараты, содержащие этот гормон |
дозозависимый эффект. Фамотидин вызывает их гораздо реже, чем циметидин и ранитидин |
нарушения функции ССС |
блокада Н2-рецепторов миокарда, сосудистой стенки |
способны вызывать нефатальные аритмии, усиливать сердечную недостаточность, провоцировать коронароспазм у страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилых больных. |
гипотензия |
блокада Н2-рецепторов сосудистой стенки |
иногда наблюдается при внутривенном введении циметидина |
гепатотоксичность (гипертрансаминаземия, гепатит, нарушением активности цитохрома Р450) |
связано с метаболизмом Н2-блокаторов в печени |
наиболее характерно для циметидина. При применении фамотидина частота подобных осложнений минимальна |
неврологические побочные эффекты |
проникновение Н2-блокаторов через гемато-энцефалический барьер |
степень пенетрации в ЦНС циметидина равна 0,24, ранитидина ─ 0,17, фамотидина ─ 0,12%. |
бронхоспазм, аллергические реакции по типу крапивницы |
|
частота появления кожной сыпи после приема фамотидина - 0,1-0,2%. |
синдром отмены |
высокая активность гистидин декарбоксилазы, что приводит к накоплению гистамина в слизистой оболочке желудка при длительном применении |
постепенное снижение дозы |
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОГО НАСОСА
Препараты: омепразол, эзомепразол, рабепразол, пантопразол, лансопразол.
Ингибиторы протонного насоса наиболее мощные ингибиторы желудочной секреции. Блокируют секрецию соляной кислоты до 100%.
Фармакодинамика. После приёма внутрь антисекреторный эффект ингибиторов протонного насоса развивается в течение 1 ч и достигает максимума через 2 ч. При курсовом лечении постоянный эффект развивается через 4 дня, затем он не усиливается. После ежедневного приёма в дозе 20 мг в течение 7 дней омепразол угнетает секрецию соляной кислоты более чем на 95%, восстановление секреции происходит через 4 ─ 5 дней после отмены препарата. Омепразол не угнетает секрецию пепсина в той же степени, что соляной кислоты. Пантопразол, в отличие от омепразола и лансопразола, более устойчив в кислой среде и в меньшей степени взаимодействует с системой цитохрома Р450.
Для ингибиторов протонного насоса характерна функциональная кумуляция, т.е. накопление антисекреторного эффекта.
БЛОКАТОРЫ М-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРОВ
Классификация:
неселективные (атропин, платифиллин, скополамин, препараты красавки и др.) ─ воздействуют на М1- и М2-холинорецепторы;
селективные (пирензепин, телензипин) ─ воздействуют на М1-холинорецепторы.
Неселективные М-холинорецепторы в настоящее время применяют редко из-за множественных побочных эффектов и противопоказаний.
М-холиноблокаторы подавляют секрецию соляной кислоты на 50-60 %. Назначение этой группы препаратов показано при преимущественно ночных болях, для купирования спастических коликообразных болей.
АНТАГОНИСТЫ ГАСТРИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Представитель этой группы ─ проглумид (милид). Блокирует гастриновые рецепторы на базальной мембране париетальных клеток, снижает секрецию соляной кислоты и повышает резистентность слизистой оболочки желудка и12-перстной кишки. По противоязвенной активности приравнивается к блокаторам Н2-рецепторов гистамина.
ГАСТРОЦИТОПРОТЕКТОРЫ
Выделяют 5 групп гастропротекторов:
Плёнкообразующие — препараты коллоидного висмута (висмута трикалия дицитрат), сукральфат.
Адсорбирующие и обволакивающие — сималдрат.
Цитопротективные — мизопростол.
Стимуляторы регенерации — метилурацил, пентоксил, этаден, метандростенолон (метандиенон), феноболин и ретаболил (нандролон фенилпропионат и деканоат), калия оротат, препараты, содержащие АТФ, биогенные стимуляторы (алоэ, сок каланхоэ, маточное молочко, прополис), масло облепихи крушиновидной, масло шиповника коричного, препараты корней девясила высокого, солкосерил, гастрофарм и др.
Стимуляторы образования слизи — препараты корня солодки голой, сок капусты белокочанной и др.
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ГАТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ.
Таб.4. Особенности терапии гастродуоденальных язв при сочетанных заболеваниях
Сопутствующие заболевания |
Препарат, применение которого нерационально |
Примечание |
артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, портальная гипертензия |
гидрокарбонат натрия, карбеноксолон натрия |
вызывают задержку жидкости в тканях |
цирроз печени |
трициклические антидепрессанты, циметидин, неробол, |
возможно ухудшение функционального состояния печени (угнетение ферментных систем, увеличение уровня трансаминаз, билирубина крови (неробол)) |
дискинезия желчных путей по гипокинетическому типу |
периферические М-холинолитики, амитриптилин, миотропные спазмолитики |
усиление застоя желчи. Для регуляции моторики более показаны эглонил, церукал; из адсорбентов ─ альмагель (адсорбирует желчные кислоты, а D-сорбитол оказывает холецистокинетическое действие) |
запор |
гидроокись алюминия, карбонат кальция, М-холинолитики (при атоническом запоре). Редко запор могут вызвать циметидин, ранитидин, сукральфат |
показаны окись магния, трисиликат магния. Из средств, регулирующих моторику ─ церукал, эглонил |
диарея |
окись магния, трисиликат магния |
возможно применение гидроокиси алюминия, карбоната кальция |
глаукома, аденома предстательной железы |
М-холинолитики, трициклические антидепрессанты |
вызывают повышение внутриглазного давления, атонию мочевого пузыря |
посттравматическая энцефалопатия, менингит в анамнезе, алкоголизм |
эглонил, церукал |
вызывают нарушения сна, возбуждение, подъем АД |
почечная недостаточность |
карбонат кальция, гидроокись алюминия, препараты висмута |
нефрокальциноз, остеомаляция, энцефалопатия. Возможно применение в уменьшенных дозах циметидина, ранитидина |
рефлюкс-эзофагит |
М-холинолитики |
для регуляции моторики более показаны эглонил, церукал |
АНТИХЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ТЕРАПИЯ
Показания к эрадикационной терапии, принятые на Маастрихтском консенсусе-3:
гастродуоденальные язвы, включая осложненные
хронический антральный гастрит
MALTома
Атрофический гастрит (эрадикация H. pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может приводить к регрессии атрофии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен)
Состояние после резекции желудка по поводу рака
Эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка
Эрадикация H. pylori может быть проведена по желанию пациента и при отсутствии клиники
Эрадикация H. pylori показана лицам, длительно принимающим аспирин или другие НПВП
У больных ГЭРБ с предполагаемым длительным приемом ИПП необходимо проводить диагностику H. pylori и эрадикационную терапию
Таб. 5. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori по Маастрихтскому соглашению-3, 2005
Терапия первой линии (тройная терапия) |
||||
Рабепразол (20 мг 2 раза в день) или |
Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) |
Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или |
||
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день) или |
Метронидазол (500 мг 2 раза в день) |
|||
Омепразол (20 мг 2 раза в день) или |
Схема может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori в данном регионе к кларитромицину не превышает 10%, к метронидазолу - 40%. Имеется несущественное преимущество ИПП + кларитромицин + метронидазол вместо ИПП + кларитромицин + амоксициллин. Квадротерапия в качестве схемы первой линии может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину превышает оговоренный порог и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину. |
|||
Лансопразол (30 мг 2 раза в день) |
||||
|
Или |
|
||
Ранитидин висмут цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней |
Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней |
Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней |
||
Курс не менее 14 дней; 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность. |
||||
Терапия второй линии (квадротерапия) |
||||
Рабепразол (20 мг 2 раза в день) или |
Висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) |
Метронидазол (500 мг 3 раза в день) и |
||
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день) или |
Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) |
|||
Омепразол (20 мг 2 раза в день) или |
Если терапия второй линии (ИПП+ тетрациклин + висмута трикалия дицитрат + метронидазол) недоступна, назначается: ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + тетрациклин 2000 мг/сут или ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + фуразолидон 400 мг/сут. Квадротерапия в качестве схемы первой линии (ИПП + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат + метронидазол) может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину превышает оговоренный порог и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину. |
|||
Лансопразол (30 мг 2 раза в день) |
||||
Курс не менее 14 дней; 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность. |
||||
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ДВИГАТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Таб. 6. Механизмы действия некоторых препаратов, влияющих на моторную функцию ЖКТ
Препарат |
Механизм действия |
Влияние на моторику ЖКТ |
Дополнительные свойства |
Метоклопрамид |
Блокада центральных и периферических дофаминовых и серотониновых рецепторов |
Расслабление нижнепищеводного сфинктера и привратника |
Противорвотное и противотошнотное действие (путем блокады 5НТ3-рецепторов в ЦHC), повышение секреции пролактина |
Домперидон |
Блокада периферических дофаминовых и серотониновых рецепторов |
Расслабление нижнепищеводного сфинктера и привратника |
Противорвотное действие, повышение секреции пролактина |
Цизаприд |
Стимуляция нейромышечного (Ауэрбаховского) сплетения через ацетилхолиновые и серотониновые рецепторы (5НТ4) |
Стимуляция моторики |
|
Тегасерод |
Селективный агонист 5-НТ4-рецепторов серотонина |
Стимулирует перистальтику желудка и кишечника |
Понижает давление в нижнем пищеводном сфинктере, снижает кислотность в нижнем отделе пищевода |
Тримебутин |
Стимуляция μ- и δ-опиатных рецепторов |
Стимуляция моторики |
|
Стимуляция κ-опиатных рецепторов |
Угнетение моторики |
||
Лоперамид |
Взаимодействие с опиоидными рецепторами в стенке кишечника, подавляет высвобождение ацетилхолина и простагландинов |
Угнетение моторики |
Антидиарейное действие путем блокады секреции электролитов и воды в кишечник |
Мебеверин |
Прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ (главным образом толстого отдела кишечника) |
Устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника. |
Не обладает антихолинергическим действием. |
Дротаверин |
Уменьшает поступление кальция в гладкомышечные клетки (ингибирует фосфодиэстеразу, приводит к накоплению внутриклеточного цАМФ). |
Снижает тонус гладких мышц внутренних органов и перистальтику кишечника, расширяет кровеносные сосуды. |
Не влияет на вегетативную нервную систему, не проникает в ЦНС. |
Дицикловерин |
М-холиноблокатор, является четвертичным амином. |
Оказывает спазмолитическое действие, вызывает расслабление гладкой мускулатуры. |
|
Гиосцин бутилбромид (букоспан) |
Блокирует м-холинорецептор. |
Спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеполовых путей), снижает секрецию пищеварительных желез. |
Отсутствует антихолинергическое влияние на ЦНС. |
Пинаверия бромид |
Спазмолитическое средство с миотропным и м-холиноблокирующим действием. Селективно блокирует кальциевые каналы в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. |
Уменьшает спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, понижает секрецию соляной кислоты в желудке. Ускоряет эвакуацию из желудка. |
Антихолинергическое действие выражено слабо. |
ФЕРМЕНТНЫЕ СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ (СРЕДСТВА ПРИ НЕДОСТАТОЧНОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ)
При недостаточности функций ПЖ используют заместительную терапию. Все панкреатические ферменты действуют в щелочной среде и инактивируются в кислой при рН 4,0 и ниже. Поэтому их препараты выпускают в лекарственных формах, защищенных от воздействия HCl, – драже, капсулах, спансулах. Дозирование препаратов панкреатина осуществляется по активности липазы.