Классификация ком

1. Коматозные состояния, обусловленные первичным заболева­нием ЦНС:

   1. Апоплектическая кома.

   2. Травматическая церебральная кома.

   3. Эпилептическая кома.

   4. Комы при воспалениях и опухолях головного мозга.

   5. Эклампсическая кома.

2. Коматозные состояния при эндокринных заболеваниях:

1. Кетоацидотическая кома (диабетическая).

2. Гиперосмолярная кома.

3. Гиперлактацидемическая кома.

4. Гипогликемическая кома.

5. Кома при тиреотоксикозе.

6. Кома при микседеме.

7. Кома при аддисоновой болезни.

3. Коматозные состояния, обусловленные водно – электролитными нарушениями и дефицитом энергетических веществ:

3.1. Хлоргидропеническая кома.

3.2. Голодная кома.

4. Коматозные состояния, обусловленные нарушением газооб­мена:

4.1. Гемическая кома.

4.2. Циркуляторная кома.

4.3. Гипоксическая кома.

5. Коматозные состояния при эндогенных и экзогенных интоксикациях:

5.1. Уремическая кома.

5.2. Печеночная кома.

5.3. Панкреатическая кома.

5.4. Алкогольная кома.

5.5. Кома при отравлении окисью углерода (угарным газом).

5.6. Кома при отравлении ядовитыми грибами.

5.7. Кома при отравлении барбитуратами.

5.8. Кома при отравлении производными опия и т. д.

6. Коматозные состояния при инфекционных заболеваниях:

6.1. Кома при гриппе.

6.2. Менингиальная кома.

6.3. Малярийная кома.

6.4. Кома при остром гепатите и т. д.

Такое разделение ком является условным и отражает преобла­дающее значение отдельных этиологических факторов.

Механизм развития синдрома

Общей для патогенеза всех видов ком является его связь с на­рушением функции коры полушарий головного мозга, подкорко­вых образований и ствола мозга, что приводит к расстройствам соз­нания.

Основное значение могут иметь следующие патологические факторы:

1. Нарушение клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге. В их основе может быть: гипоксия, анемия, блокада дыха­тельных ферментов, ацидоз. Большое значение придается расстрой­ству микроциркуляции. Вследствие гипоксии в клетках мозга нару­шаются процессы окисления, уменьшается содержание АТФ, нака­пливается молочная кислота, аммиак.

2. Нарушение водно – электролитного баланса (калия, натрия, магния и кальция) и кислотно – основного состояния.

3. Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС.

4. Нарушения метаболизма и механическая деструкция голов­ного мозга и внутричерепных образований (отек мозга, повышение внутричерепного давления, механическое повреждение клеток мозга).

Каждый из перечисленных факторов может иметь ведущее зна­чение, но при многих комах эти факторы действуют вместе и взаи­мообусловлены.

Клинические проявления синдрома

Клиническая картина коматозного состояния в ее основных и общих для разных ком проявлениях вытекает из ее определения (кома — спячка). Это полная потеря сознания, продолжающаяся длительное время.

Коме могут предшествовать спутанность сознания или легкие степени нарушения сознания.

1. Ступор — оцепенение, неподвижность, бесчувствие, но без потери сознания, при выходе из этого состояния пациент отвечает на вопросы недостаточно осмысленно.

2. Оглушенность (оглушение) — форма помрачения сознания, характеризующаяся повышением порога восприятия всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, скудностью представлений, неполной или отсутствием ориентировки в окружающей обстановке. Это начальная фаза поте­ри сознания.

3. Сопор (беспамятство) — глубокая стадия оглушения, при ко­торой отсутствуют реакции на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевые раздражители.

Клинически различают три степени тяжести коматозного со­стояния: кома 1 — легкая, кома 2 — средняя степень комы; кома 3 — глубокая кома. Некоторые авторы выделяют четвертую сте­пень — терминальная или запредельная кома.

Первая степень (легкая): сознание утрачено, произвольных дви­жений нет, больной не отвечает на вопросы, не реагирует на яркий свет и окрики, однако при раздражении слизистой оболочки носа ваткой, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом), по­является чихание, а при сильном болевом раздражении кожи возни­кает защитный двигательный рефлекс, мимика страдания, зрачки расширяются. Мышечный тонус, сухожильные и кожные рефлексы снижены, но корнеальные рефлексы сохранены. Суженные зрачки вяло реагируют на свет. Дыхание не нарушено, гемодинамика отно­сительно стабильная.

Вторая степень (средняя, выраженная кома): сознание утрачено, никаких реакций на внешние раздражения. Узкие зрачки очень вяло реагируют на свет, корнеальные и сухожильные рефлексы рез­ко снижены, часто отмечаются патологические рефлексы. Глотание и функция тазовых органов нарушены. Наблюдаются патологиче­ские формы дыхания: Чейна — Стокса, Куссмауля. Нарушается сер­дечная деятельность: слабый аритмичный пульс, снижение АД.

Третья степень (глубокая, атоническая кома): бессознательное со­стояние, полная прострация. Мышечная гипотония, зрачки широ­кие, фотореакция и корнеальные рефлексы отсутствуют, глотание нарушено (бульбарные расстройства), атония. Дыхание прерыви­стое, аритмичное, Чейна — Стокса, Биота. Нарушение сердечной деятельности, коллапс, аритмия. Стволовые и спинальные рефлек­сы отсутствуют.

Четвертая степень (терминальная, запредельная): самая тяжелая и глубокая кома, при которой жизнедеятельность организма поддер­живается ИВЛ и другими методами интенсивной терапии.

Кома может наступить внезапно либо развиться постепенно, проходя различные стадии нарушения сознания. Весь период, пред­шествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием.