Суицид при рассеянном склерозе.

Как и при других неврологических заболеваниях, суицидальные мысли – серьезная проблема при РС, встречающаяся почти у 22% больных [3]. Уровень совершенного суицида у больных РС в 7.5 раз выше, чем в популяции [14], хотя в литературе имеются противоречивые данные [15]. По всей видимости риск суицида выше в первые пять лет после постановки диагноза, а также у пациентов в возрасте от 40 до 49 лет [16].

Как и при идиопатической депрессии, сочетанная тревога повышает долю суицида [17]. В исследовании 152 больных РС тревога отмечалась у 25%, а депрессия – у 14% испытуемых. В группе, где депрессия сочеталась с тревогой, у 64% больных отмечались суицидальные мысли, тогда как в подгруппе с изолированной тревогой - у 33%. А с изолированной депрессией – у 43% [18].

Влияние депрессии на качество жизни больных рассеянным склерозом.

Депрессия является значительным и независимым фактором, влияющим на качество жизни. Фактически, депрессия в большей степени является предиктором плохого качества жизни, чем тяжести течения РС, определяемой по расширенной шкале нетрудоспособности (EDSS – Extended Disability Status Scale), которая в свою очередь выявляет скромные корреляционные связи с качеством жизни. [19-23]. Депрессия связана не только со снижением общего качества жизни, но также и с сексуальной дисфункцией и общим дистрессом, что находится за пределами того, что относится к состоянию инвалидизации [19, 20]. Например, при исследовании 136 больных с РС у 22.8% отмечалась большая депрессия в анамнезе и у них определялось достоверно более значительное снижение качества жизни в сферах внутренней энергии, психического здоровья, сексуальной и когнитивной функций, а также общего показателя качества жизни по сравнению с теми больными РС, у которых никогда не отмечалось большого депрессивного расстройства [20]. Очевидно, что полученные данные подчеркивают важность диагностики и лечения больных РС.

Патогенетические механизмы депрессии при рассеянном склерозе.

Реально существующие патогенетические механизмы, отвечающие за большую распространенность депрессии среди больных РС, еще не установлены. Тем не менее, существует несколько гипотез, отражающих следующие возможные механизмы:

• распространенность поражения

• расположение очагов демиелинизации

• иммунные и эндокринные нарушения, связанные с РС

• наследственная предрасположенность

• ятрогенные факторы.

Распространенность поражения.

В ряде исследований было показано, что распространенность поражения является наиболее значимым фактором предикции депрессии у больных РС, в особенности при более распространенном поражении правого полушария головного мозга и с вовлечением височной доли [24-27]. Другие исследования не смогли установить патогенетической роли распространенности поражения и рассматривают предположительную роль атрофии мозга, особенно потерю объема левой лобной и правой височных долей [28-31]. Так, в контролируемом исследовании, где сравнивались больные РС с наличием или отсутствием депрессии, независимыми структурными предикторами депрессии оказались потеря объема нижней медиальной префронтальной корковой зоны в Т2 - режиме и объем церебро-спинальной жидкости (ЦСЖ) в передней части левой височной доли [31].

Важно отметить влияние распространенности поражения на эффективность лечения антидепрессантами. При исследовании больных РС, страдающих умеренной и тяжелой депрессией, оказалось, что пациенты с большим объемом поражения имеют худший ответ на лечение по данным, полученным через 6 месяцев после прекращения терапии. Когнитивная дисфункция является важным предиктором отсутствия эффекта от поддерживающей терапии [32].

Расположение очагов демиелинизации.

Депрессия обнаруживается гораздо чаще у больных РС с церебральными очагами, чем со спинальными [33, 34]; при этом поражения лобной и височной долей в большей степени коррелируют с нарушениями настроения. Например, очаги в левом дугообразном пучке связаны с аффективными проявлениями и соматическими жалобами по опроснику Бэка [35, 36]. В другом исследовании тяжесть депрессии предопределялась гипоинтенсивными очагами в Т1-режиме в верхних отделах лобной и теменной, а также височной долях, расширением третьего и боковых желудочков и лобной атрофией [37].

Иммунные и эндокринные нарушения, связанные с РС.

Некоторые исследователи полагают, что РС и большая депрессия имеют общие патогенетические механизмы, включающие дисфункцию (гиперактивность) гипоталамо-гипофизарно-адреналовой (ГГА) оси, приводящую к высокой сывороточной концентрации кортизола и высокому уровню циркулирующих цитокинов.

Дисфункцию ГГА оси Fassbender с соавт. оценивали, сравнивая наличие депрессивных и тревожных расстройств в группе с достоверным ремитирующим РС (23 пациента), и в группе контроля, (23 здоровых испытуемых), сопоставимых по полу и возрасту [38]. Дисфункция ГГА оценивалась при помощи теста с дексаметазоном. Воспалительная активность в ЦНС устанавливалась путем подсчета лейкоцитов в ЦСЖ и на основании наличия очагов, накапливающих гадолиний на МРТ головного мозга. У больных РС были большие показатели тревоги и депрессии по сравнению со здоровыми испытуемыми, а также отмечалось отсутствие подавления выделения кортизола под действием дексаметазона. Как аффективные расстройства, так и нейроэндокринные нарушения коррелировали с повышением лейкоцитов в ЦСЖ и наличием очагов, накапливающих гадолиний на МРТ. Полученные данные позволяют предположить, что нарушения настроения и нейроэндокринные расстройства связаны с активностью воспалительных процессов при РС. В другом исследовании было обнаружено, что гиперактивность ГГА оси коррелирует с неврологической инвалидизацией, оцененной при помощи EDSS [39].

Циркулирующие цитокины, включающие С-реактивный белок, интерлейкин-1 и интерлейкин-6, связаны с развитием как первичной депрессии, так и РС. Кроме того, некоторые исследователи полагают, что существует взаимосвязь между фактором некроза опухоли α и депрессии в острую фазу экзацербации РС [40-42].

Наследственная предрасположенность.

По всей видимости, у пациентов с РС не существует наследственной предрасположенности к униполярной депрессии, поскольку данные, касающиеся их ближайших родственников, не указывают на повышенный риск заболевания. Напротив, у двух третей больных РС с биполярными расстройствами среди родственников отмечаются аффективные расстройства [43]

Ятрогенные факторы.

Как правило, использование высоких доз стероидов у больных РС вызывает развитие нарушения настроения, однако, эти расстройства, по-видимому, наблюдаются чаще при приеме адренокортикотропного гормона, чем преднизолона [44]. Предрасполагающим фактором является наследственный анамнез психопатологии, особенно депрессии и алкоголизма. Лечение интерфероном также способно вызвать депрессию как побочный эффект – препарат поражает нейрохимические пути, предположительно участвующие в возникновении депрессии [45-47]. В обзоре литературы Loftis и Hauser сделали заключение, что депрессия, связанная с лечением интерфероном, чаще возникает на фоне применения интерферона-α и как правило требует отмены препарата [47]. Депрессивные побочные эффекты обычно регрессируют после завершения лечения, хотя они могут сохраняться или возникать вновь при наращивании дозы. Предполагается, что депрессия также может быть побочным эффектом при лечении интерфероном-β и интерфероном-γ. Однако, подтверждающих это убедительных данных нет, и депрессия наблюдается главным образом у больных, имевших депрессивные расстройства в анамнезе [45-47].