Задачи к пмк-1 для студентов 3 курса.

БИЛЕТ 12.

3. Новорожденный доношенный ребёнок в первую минуту после рождения кричит слабо (писк), конечности свисают, активные движения в конечностях отсутствуют, ЧСС 80 в минуту, явления генерализованного цианоза. Как оценить клиническое состояние новорожденного по шкале Апгар?

2. На плановый осмотр родители и бабушка принесли 4-х месячного Юру.

Юра родился от 4 патологической беременности, 2 патологических родов. Вес при рождении 2800г, длина тела составляла 49 см.

В возрасте 1 мес. у ребенка вес был 3500г, длина тела – 52 см.

В 2 мес. масса тела была 4000г, длина – 56 см,

в 3 мес. вес 4200г, длина тела – 57 см,

в 4 мес. вес 4500г, длина тела 60 см.

Родители жалуются, что ребенок плохо ест, постоянно срыгивает, беспокойный, плохо набирает вес и плохо растет. Присутствующая бабушка возражает, что дети часто бывают беспокойными и обращает внимание на то, что мама с папой невысокого роста.

Из анамнеза известно, что мать долгое время страдала невынашиванием беременности. Предыдущие роды закончились рождением мертвого ребенка.

Дать оценку физического развития ребенка. Тактика педиатра.

4. Мать и бабушка привели к педиатру на профилактический осмотр девочку Еву 2 лет. Ева – гордость семьи, единственный и долгожданный ребенок. Мама и бабушка занимаются ее воспитанием. Ева хорошо говорит длинными предложениями, знает детские стихи, по просьбе подбирает игрушки по цветам. На вопрос врача, умеет ли ребенок самостоятельно есть или одеваться, мама и бабушка отвечают отрицательно. Задание: 1) Оцените психомоторное развитие девочки. 2) Какие советы вы дадите по уходу за ребенком в целях развития.

Ответы к билетам на пмк-1 (2008-09 гг.)

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 1.

1. Неонатальная олигурия относится к транзиторным особенностям функции почек у здоровых новорожденных первых 3-х дней жизни. Другими проявлениями со стороны почек могут быть альбуминурия (протеинурия) вследствие повышенной проницаемости эпителия клубочков и канальцев; мочекислый инфаркт (отложение солей мочевой кислоты в просвете собирательных трубочек). Такие проявления могут быть у 25-30% доношенных детей 1-ой недели жизни. Инфарктная моча имеет жёлто-кирпичный цвет, мутноватая. В общем анализе мочи выявляются гиалиновые и зернистые цилиндры.

2. В данном случае, ребенок родился с нормальными антропометрическими данными. В возрасте 2 – 5 месяцев кривая массы тела дважды пересекла линию стандартного отклонения (это объясняется заболеванием ребенка).

Тактика педиатра – ребенок здоров.

5. Кормление – адекватное. Медработник должен:

   • расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

   • похвалить мать за то, что она делает верно;

   • дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

   • проверить, как мать поняла объяснение.

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 2.

1. Транзиторная гипотермия и гипертермия. Они связаны с несовершенством процессов терморегуляции; повышением или понижением температуры окружающей среды; сниженными адаптивными возможностями новорожденного.

2. Ребенок родился с небольшим весом, кривая массы и длины тела находится в пределах -1 сигмы, кривая не пересекает линии стандартных отклонений. Кривая масса/длина тела находится в пределах -1 - +1 сигма, что отображает положительную тенденцию в набирании массы тела.

Тактика педиатра – дать рекомендации по питанию, объяснить, что дети могут иметь разный вес при рождении, и их вес может также отличаться в дальнейшем. Поводов для беспокойства нет.

3. Физ. Развитие – нормальное. Вскармливание – дать ребенку ложку, нужно кормить ребенка за общим столом, чтоб ребенок чувствовал себя членом семьи. Грудь нужно давать после продуктов прикорма (после полного введения прикорма). Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение. Также рекомендации см. ниже (в рамке)

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 3.

1. Перинатальная смертность включает мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность на 1000 детей, родившихся живыми и мёртвыми.

2. В данном случае, мальчик родился крупным, но в 2 месяца кривая массы тела пересекла линию стандартного отклонения, затем кривая массы тела имела плоский вид. В 11 мес. кривая массы тела пересекла линию -2 сигмы. Кривая роста имеет аналогичный вид. При оценке кривой масса/длина тела видно, что при рождении она была +2 сигмы, в 11 мес. – ниже -1.

Тактика педиатра – дать адекватную консультацию по питанию.

3. Физ. Развитие – нормальное. Психомоторное развитие – нормальное. Ребенку не нужно много игрушек, в этом возрасте нужны крупные яркие погремушки. Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение.

Также рекомендации см. ниже (в рамке).

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 4.

1. Полностью извлечённый (самопроизвольно или путём экстракции) из утробы матери плод (развившийся в результате зачатия) независимо от срока гестации, который после извлечения из утробы матери дышит или имеет хотя бы один из ниже перечисленных признаков жизни: сердцебиение или пульсация пуповины или чёткие произвольные движения мускулатуры независимо от того пережата пуповина или нет, отделилась плацента или нет.

2. Мальчик родился с высоким весом, в возрасте 3 мес. кривая массы тела пересекла линию стандартного отклонения, и возник риск чрезмерного веса у ребенка. В данном случае необходимо анализировать кривые соотношения масса/длина тела и индекс массы тела. Анализ кривой соотношения массы и длины тела показывает, что с 3 мес. возраста у ребенка явный чрезмерный вес, с 5 мес. у ребенка ожирение.

Индекс массы тела такой:

рождение	1 мес.	2 мес.	3мес.	4 мес.	5 мес.	6 мес.	7 мес.	8 мес.
15,5	17,6	19	21,4	21,7	22,0	22,1	23,7	23,7

ИМТ при рождении между 1 и 2 сигмой, с 2 мес. – превышает 2 сигмы, ИМТ продолжал расти и с 7 мес. у ребенка ожирение.

Тактика педиатра – срочно направить ребенка к эндокринологу.

3. Физ. Развитие – нормальное. Психомоторное развитие – нормальное. Следует чаще брать ребенка на руки, перед сном проводить тихие игры. Также рекомендации см. ниже (в рамке). Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение.

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 5.

1. ПФК относится к пограничным состояниям (транзиторное кровообращение). Право-левое шунтирование происходит через фетальные коммуникации (овальное окно и артериальный проток) вследствие повышенного давления в системе легочных сосудов. Чаще встречается у зрелых доношенных и переношенных детей.

2. Девочка родилась с нормальным весом, в возрасте 2 мес. кривая массы тела пересекла линию стандартного отклонения, и возник риск чрезмерного веса у ребенка. В данном случае необходимо анализировать кривые соотношения масса/длина тела и индекс массы тела. Анализ кривой соотношения массы и длины тела показывает, что с 4 мес. возраста у ребенка явный избыточный вес.

Индекс массы тела такой:

рождение	1 мес.	2 мес.	3мес.	4 мес.	5 мес.	6 мес.
14	17,2	19,2	19,7	20,7	21,1	21,2

ИМТ при рождении ниже 1 сигмы, с 1 мес. – превышает 2 сигмы, при этом ИМТ продолжает расти.

Это свидетельствует об избыточной массе тела.

Рост нормальный.

Тактика педиатра – дать адекватную консультацию по питанию, уменьшить в рационе количество углеводов. При этом вес ребенка не должен падать. Длина тела ребенка должна увеличиваться, вес– не должен увеличиваться.

3. Физ. Развитие – нормальное. Психомоторное развитие – нормальное. Ребенку не нужно много игрушек, в этом возрасте нужны крупные яркие погремушки. Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение.

Также рекомендации см. ниже (в рамке).

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 6.

1. Сердечная деятельность, функция дыхания, рефлексы и мышечный тонус могут быть оценены по 2 балла. Акроцианоз можно оценить в 1 балл. Общая оценка по шкале Апгар – 9 баллов (здоровый новорожденный).

2. При оценке графиков физического развития (масса тела, длина тела, соотношение длины тела к массе), отмечается «идеальное» соотношение этих параметров. Крупный ребенок – проявление индивидуальной особенности.

3. Ребенок нормально развивается. Необходимо провести консультирование в целях развития (см. стр. 31 протокола). Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение.

Маме необходимо больше разговаривать с ребенком. Также рекомендации см. ниже (в рамке).

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 7.

3. Плод, родившийся с массой тела более 500 грамм без признаков жизни (нет сердцебиения, дыхания, пульсации пуповины, отсутствуют чёткие произвольные движения мускулатуры) независимо от того пережата или нет пуповина, отделилась или нет плацента.

4. При анализе графиков физического развития видно, что ребенок нормально набирает массу тела (параллельно медиане). Кривая роста – «плоская». На графике соотношения массы тела к росту - резкий подъем, пересечение линий +1, +2, что говорит о избыточной массе тела.

В таких случаях надо анализировать ИМТ.

2 года	2 года, 6 мес.	3 года,2 мес.	3 года, 8 мес.	4года, 2 мес.
16,7	16,4	16,6	17,3	18,6

У ребенка отмечается значительная задержка роста (-3) и избыточный вес. В данном случае, есть сочетание наследственных факторов (невысокие полные родители) + перенесенный менингит. Необходима консультация эндокринолога.

3. Ребенок нормально развивается. Необходимо провести консультирование в целях развития (см. стр. 31 протокола). Маме необходимо больше разговаривать с ребенком. Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение.

Также рекомендации см. ниже (в рамке).

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 8.

4. Нагрубание молочных желез относят к пограничным (транзиторным) состояниям. К другим проявлениям полового криза относят: десквамативный вульвовагинит, кровянистые выделения из влагалища, милиа (беловато-жёлтые узелки на крыльях носа, лбу, переносице), эти проявления проходят самостоятельно через 2-4 недели.

5. Ребенок нормально набирал массу до 2-х мес. жизни, затем кривая массы тела стала «плоской» и достигла линии -2 стандартного отклонения в 3 - 4 мес. Своевременная адекватная консультация педиатра привела к тому, что ребенок восстановил свой вес.

6. Психомоторное развитие ребенка отстает на 8 мес. Необходимо провести консультирование в целях развития (см. стр. 31 протокола). Необходима консультация невролога. Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение.

Также рекомендации см. ниже.

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 9.

1. Функция дыхания, рефлексы, мышечный тонус и акроцианоз могут быть оценены по 1 баллу. Сердечную деятельность можно оценить в 2 балла. Общая оценка по шкале Апгар – 6 баллов (состояние средней тяжести).

2. При оценке графиков физического развития (масса тела, длина тела, соотношение длины тела к массе), отмечается пересечение линии стандартного отклонения в 3 мес., что связано с заболеванием. В последующем увеличение массы тела нормализовалось и располагается по линии медианы.

3. Отмечается задержка роста, вес ребенка соответствует этому низкому росту. Психомоторное развитие отстает на 6-7 мес. Необходима консультация детского невролога, генетика.

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 10.

1. Генерализованный цианоз можно оценить в 0 баллов, сердечную деятельность, функция дыхания, рефлексы, мышечный тонус могут быть оценены по 1 баллу. Общая оценка по шкале Апгар – 4 балла (тяжелое состояние).

2. Ответ: при анализе графиков физического развития отмечается значительная задержка роста (-3) и массы тела. Соотношение роста и массы тела – нормальное. Учитывая невысокий рост родителей и бабушки, значительную задержку роста – такого ребенка следует направить к эндокринологу.

3. Ребенок истощен (см. график соотношения массы к длине тела – на линии -2). Психомоторное развитие – отмечается отставание на 1 мес., что требует консультирования родителей в целях развития. Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение.

Также рекомендации см. ниже (в рамке).

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 11.

1. Сердечная деятельность, функция дыхания, цвет кожи могут быть оценены по 2 балла. Рефлексы и мышечный тонус можно оценить по 1 баллу. Общая оценка по шкале Апгар – 8 баллов (здоровый новорожденный).

2. Ответ: при оценке графиков физического развития заметно отставание в набирании массы тела («плоская кривая»). В 4-х мес. возрасте кривая массы тела пересекла линию стандартного отклонения -2. Ребенок имеет недостаточный вес. При оценке графика соотношения массы к длине тела ребенок пересек линии стандартного отклонения -2 (в 3 мес.), и линию -3 (в 6 мес.). Ребенка необходимо срочно направить в стационар для детального обследования и лечения и решения вопроса о коррекции порока сердца.

3. В психомоторном развитии – отставание на 1 мес. Необходимо провести консультирование в целях развития (см. стр. 29 протокола). Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение.

Также рекомендации см. ниже.

ОТВЕТ К БИЛЕТУ 12.

1. Сердечная деятельность, функция дыхания могут быть оценены по 1 баллу. Генерализованный цианоз, рефлексы и мышечный тонус можно оценить по 0 баллов. Общая оценка по шкале Апгар – 2 балла (очень тяжелое состояние).

2. Учитывая показатели физического развития (плоская кривая массы тела, соотношение массы тела к длине тела) свидетельствует о значительном дефиците массы тела.

Тактика педиатра – направить ребенка в стационар для тщательного обследования и лечения.

3. Психомоторное развитие – нормальное. Ребенка необходимо приучать к самостоятельности (стр. 31 протокола). Медработник должен:

• расспросить и выслушать мать для того, чтобы обнаружить возможные проблемы, а также узнать, что мать уже делает по уходу за ребенком;

• похвалить мать за то, что она делает верно;

• дать матери совет, как необходимо ухаживать за ребенком дома;

• проверить, как мать поняла объяснение.

Также рекомендации см. ниже (в рамке).

Якомога більше розмовляти з дитиною, використовуючи різні інтонації, кликати по імені, спонукаючи до відповідної голосової реакції, пропонувати слухати різні звукові іграшки (колотунчики, дзвіночки тощо). Дитині подобається подавати різні звуки, сміятися, дитина імітує звуки, які чує, тому важливо «воркувати» з дитиною, копіювати звуки дитини. Виконуючи звичні дії з дитиною, обов’язково називати їх, наприклад: «будемо їсти», «дай ручку», артикуляція повинна бути виразною.

Необхідно називати дитину по імені, називати предмети, до яких вона проявляє цікавість, імена людей. Мати повинна реагувати на спроби дитини говорити, виконуючи дії в побуті, коментувати їх словами.

Годувати, купати, гуляти з дитиною в певні години, продумати ритуал підготовки до сну для того, щоб виробити у дитини здатність встановлювати прості причинно-наслідкові зв’язки. Дитина починає встановлювати найпростіший зв’язок між своїми діями і їх результатом (наприклад, якщо плакати, то візьмуть на руки).

Необхідно гратися з дитиною. Можна пропонувати в якості іграшок чисті та безпечні предмети домашнього вжитку, щоб дитина могла тримати їх в руці, гриміти ними, кидати їх. Підвішувати іграшки, картинки із зображенням квадратів, кілець на віддалі 45 – 50 см від очей дитини.

15