Нарушение функции тазовых органов.

14. Акты мочеиспускания и дефекации относятся в определенной мере к произвольным и контролируются иерархичной системой центров. Корковый центр контроля розположен в верхних отделах передней центральной извилины (пирамидний путь) и его нисходящие волокна направляются к спинальному центру контроля, который розполагается в сегментах S3 – S5. Кроме этого существует еще центр контроля мочеиспускания в боковых отделах моста мозга. Корковый контроль мочеиспускания есть двусторонним (поэтому при одностороннем поражении пирамидного пути мочеиспускание не нарушено обычно).

Сфинктеры и детрузор мочевого пузиря контролируются не только соматической, но еще и вегетативной нервной системой (парасимпатическая инервация з крестцового уровня). Но с общей точки зрения, для упрощения понимания нарушений, которые могут быть при различных поражениях, нарушения функции тазовых органов делят на центральные и периферические.

15. Периферические нарушения возникают при поражении либо спинальных центров (S 3 – S 5) – передних рогов, либо при поражении нервов, которые образуются на этом уровне спинного мозга (нервы малого таза). Фактически, создается ситуация периферического паралича мышц мочевого пузыря – и сфинктеров, и детрузора – мочевой пузыръ превращается в арефлекторный мешок и моча, которая постоянно создается в почках , транзитом проходит через пузырь и вытекает по каплям, постоянно теряется. Такое явление клинически выглядит как «истинное недержание мочи» (incontinentio vera). Мочевой пузырь при этом постоянно пустой. Однако, может случится ситуация, когда моча теряется постоянно по каплям, но мочевой пузырь переполнен («парадоксальная ишурия»). Это возникает з-за сохранности физиологического эластического тонуса сфинктеров и моча, которая накапливается, механически роздвигая стенки сфинктера, вытекает.

16. Патофизиологию центральных нарушенний мечеиспускания стоит разсматривать с точки зрения центрального пареза мышц пузыря. Во-первых, условием возникновения нарушений мочеиспускания есть двухстороннее нарушение пирамидных путей (все равно на каком уровне

корковом, стволовом или спинальном). При легком или умеренном нарушении путей возникает ситуация пареза и следует помнить,что одним из признаков центрального пареза есть повышение глубоких рефлексов. А рефлекс на опустошение мочевого пузыря , вызванный перерастяжением его стенок является глубоким. Потому небольшое накопление мочи вызывает резкий рефлекс, который «трудно удержать» ослабленными пирамидными путями: клинически возникает феномен «императивных позывов на мочеиспускание» - резкое появление позывов к мочеиспусканию, которое трудно удержать и нужно немедленно реализировать (а мочи, в данний момент, совсем немного). И такие позывы возникают очень часто за сутки. Поэтому жалоба больного на подобные нарушения должна вызывать мысль о возможном двухстороннем нарушении пирамидных путей…

17. При полном перерыве пирамидных волокон, контролирующих спинальные центры мочеиспускания, последние оказываются в ситуации полного центрального паралича, при котором закономерно сохраняются рефлекторные спинальные сегментарные механизмы, рефлекторные дуги и прочее. Клинически вырисовывается рисунок «периодической потери мочи» (incontinentio intermittence), который напоминает мочеиспускание у новорожденных – автоматическая периодическая эвакуация из пузыря при накоплении незначительного количества мочи,. но детрузор не выполняет свою функцию остаточного опорожнения (парез !) и в пузыре постоянно остается незначительное количество мочи (источник для урологической инфекции!).

При остром поражении поперечника спинного мозга, в фазе «диашиза» (спинального шока), возникает картина острой задержки мочи, за счет острого рефлекторного спазма сфинктеров (retentio urine), что может длится часами, днями и даже неделями, пока не установится феномен периодического недержания мочи.