Учебный модуль 8 сестринское обследование.

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ Студенты должны ЗНАТЬ:

- значение сестринского обследования для выявления проблем па­циента и их решения

- содержание информации, собираемой медсестрой о пациенте на I

этапе сестринского процесса

- источники информации

- методы обследования пациента

- виды одышки

- типы физиологического и патологического дыхания

- значение сестринской и врачебной документации

УМЕТЬ:

- провести обследование субъективным методом, опрос пациента и его немедицинского окружения

- интерпретировать полученные знания

- оценить данные физического обследования пациента:

• внешний вид

• сознание

• положение в постели

• опрелости и влажность кожи и слизистых

• наличие отеков

- обучить пациента и его семью измерению АД

- регистрировать данные обследования в примерной учебной сест­ринской истории болезни

ИМЕТЬ НАВЫКИ:

- общения с пациентом и его родственниками

- обследования объективным методом

- измерения роста

- определения массы тела

- подсчета ЧДД

- исследования пульса

- измерения АД

- измерения температуры тела

- цифровой и (или) графической записи показателей функциональ­ного состояния пациента: t, ЧДД, Ps, АД, роста, массы, величины суточного диуреза.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Содержание I этапа сестринского процесса.

2. Источники информации о пациенте

3. Методы обследования пациента.

4. Содержание субъективного метода обследования.

5. Содержание объективного метода обследования.

6. Субъективное и объективное обследование по каждой потреб­ности.

7. Определение антропометрии.

8. Нормальные показатели Ps, АД, ЧДД.

9. Определение водного баланса.

10. Документация полученных данных. Заполнение сестринской ис­тории болезни.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

1. Проводите общий осмотр осторожно, внимательно, последова­тельно.

2. Беседуйте с пациентом тихим голосом, при этом осторожно на­блюдайте за поведением пациента.

3. Постарайтесь сочетать доверительную беседу с проведением об­щего осмотра пациента.

4. Прикасайтесь к пациенту только теплыми, чистыми руками.

5. Обращайтесь к пациенту только на "Вы".

6. При осмотре пациента не употребляйте медицинскую терминоло­гию, непонятную для пациента, постарайтесь не ранить пациента словом, неловким движением.

7. При проведении осмотра применяйте только положительные ин­тонации Вашего голоса.

8. Чаще улыбайтесь своему пациенту.

9. Внушайте пациенту надежду о скором выздоровлении.

10.Постарайтесь убедить пациента в разрешении всех его проблем.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Для организации и осуществления качественного ухода медсестра ис­пользует сестринский процесс, который начинается с первого этапа - этапа сестринского обследования. На этом этапе медсестра собирает информа­цию о пациенте.

Суть этой информации заключается в том, как пациент удовлетворяет 14 основных жизненно-важных потребностей, так как основная цель ухода - это создание условий для удовлетворения этих потребностей.

Этим сестринское обследование отличается от врачебного. Врач со­бирает информацию о болезни, ее причинах, механизме развития и так да- ^ лее. Медсестра обеспечивает пациенту качество жизни в болезни, поэтому ей необходима информация об основных жизненно важных потребностях пациента: способе их удовлетворения, удовлетворение каких потребностей нарушено, какова адаптация пациента к условиям жизни с факторами рис­ка.

Существует пять источников информации о пациенте, о них уже го­ворилось в предыдущем модуле. Это:

1. Сам пациент.

2. Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, со­седи по палате.

3. Медицинское окружение: врачи, медсестры, бригады скорой по­мощи, санитарки.

4. Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписки об обследовании, анализы.

5. Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной тех­ники, перечень сестринских диагнозов, журнал "Сестринское де­ло".

Всю информацию о пациенте можно разделить на две большие груп­пы: ,_____^ ,__^У ~~-~-—•

I. Субъективная информация, она включает в себя оценку своего со­стояния самим пациентом и его немедицинским окружением.

II. Объективная информация о пациенте, полученная в результате:

1) осмотра пациента,

2) от медицинского окружения пациента,

3) изучения медицинской документации,

4) изучения специальной медицинской литературы.

(Сам пациент является источником как субъективной, так и объек­тивной информации.

Исходя из этого, медсестра собирает информацию двумя методами: субъективным и объективным.

Субъективный метод включает в себя жалобы пациента на свое само­чувствие. Это субъективное мнение пациента о том, как проявляется у не­го нарушение той или иной потребности. Но пациент обычно жалуется лишь на то, что, по его мнению, наиболее важно или на то, что больше всего его беспокоит. Поэтому медсестра также расспрашивает пациента более подробно об удовлетворении каждой из 14 основных жизненно-важных потребностей. Также необходимо расспросить пациента о наличии в его образе жизни факторов риска.

Если по каким-либо причинам пациент не может рассказать о себе, то медсестра расспрашивает его немедицинское окружение.

Объективный метод включает в себя:

1) наблюдение медсестры за тем, как пациент удовлетворяет свои 14 основных жизненно-важных потребностей;

2) расспрос медицинского окружения;

3) изучение медицинской документации;

4) изучение специальной медицинской литературы в отношении дан­ного пациента.

Остановимся конкретно на первом объективном методе сбора инфор­мации, наблюдении медсестры за тем, как пациент удовлетворяет свои жизненно-важные потребности (ЖВП)

Правила и техника внешнего осмотра:

Объективное обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет наиболее суще­ственное значение, так как он дает наиболее полную объективную инфор­мацию о пациенте. Поэтому медсестра должна хорошо владеть этим мето­дом исследования. _:

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, на­чиная с наблюдения за удовлетворением низших физиологических по­требностей. Наблюдение необходимо проводить при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении, причем источник света дол­жен находится сбоку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Наблюдение за удовлетворением потребности ЕСТЬ, ПИТЬ.

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ - измерение роста, массы тела.

Определение роста стоя проводят с помощью ростомера. Пациент должен быть без обуви.

- У женщин с высокой прической при измерении роста волосы должны быть распущены.

- Пациент должен стоять без напряжения.

Алгоритм действия медсестры при измерении роста (стоя):

1. Поставьте пациента на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ростомера тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством).

2. Голову слегка наклонить, чтобы верхний край наружного слухово­го прохода и нижний край глазницы расположились на одной ли­нии, параллельно полу.

3. Медсестре встать сбоку от пациента.

4. Опустить на голову пациента планшетку.

5. Отсчет проводите по нижнему краю планшетки.

6. Запишите данные роста пациента в температурный лист.

Алгоритм действия медсестры при измерении роста (сидя):

1. Пациента посадить на скамейку, спиной к стойке ростомера так, чтобы он касался ростомера крестцом и межлопаточным простран­ством.

2. Голову слегка наклонить так, чтобы наружный край глазницы и козелок ушной раковины были на одной горизонтали.

3. Медсестре встать сбоку от пациента.

4. Опустите планшетку на голову пациенту.

5. Отсчет проводите по нижнему краю планшетки.

6. Запишите данные роста пациента в температурный лист.

Определение массы тела (взвешивание).

Массу тела пациента определяют на медицинских весах, которые пе­ред взвешиванием должны быть выверены и отрегулированы.

Следует соблюдать правила взвешивания пациента: проводить взве­шивание натощак, в одной и той же одежде, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника, без обуви.

Внимание! На весах две гири: большая - десятки, маленькая - в пределах одного десятка килограммов и граммы.

Алгоритм действия медсестры при определении массы тела пациента:

1. Отрегулируйте весы.

2. Поставьте пациента на середину площадки весов, предварительно постелив медицинскую клеенку.

3. Откройте затвор весов.

4. Продвигайте гири на весах влево до тех пор, пока уровень коро­мысла весов не совпадет с контрольным.

5. Закройте затвор.

6. Посмотрите и запишите данные в температурный лист.

, Масса тела в норме в среднем определяется по формуле: РОСТ - 100. Например. Рост человека 163 см, таким образом нормальный вес его должен составлять 63 кг.

Наблюдение за удовлетворением потребности ДЫШАТЬ.

Удовлетворение потребности ДЫШАТЬ обеспечивает организм чело­века кислородом, необходимым для его нормальной жизнедеятельности. Различают внешнее и внутреннее дыхание. Внешнее дыхание - это достав­ка кислорода в кровь, внутреннее дыхание - перенос кислорода из крови к органам и тканям организма.