0

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

Кафедра лабораторной диагностики и иммунологии Утверждено на заседании кафедры (протокол №3 от 9 октября 1998 г)

Лабораторная диагностика нарушений

водно-электролитного обмена

Учебное пособие для студентов 6 курса

лечебно-профилактического факультета

Авторы:

И.В. Тарасюк, к.м.н., заведующий кафедрой Н.Л. Сергейчик, ассистент

г. Гомель

1998 г

Оглавление

ВОДНЫЙ ОБМЕН
Баланс воды в организме: пути поступления и удаления воды и электролитов водные пространства перенос воды и растворенных веществ в организме поддержание водного гомеостаза	3 4 5 7
Нарушения водного обмена: дегидратация дифференциальная диагностика типов гипогидратации гипергидратация (отечные состояния)	9 12 13
Лабораторные показатели: осмолярность осмолярность и осмоляльность осмолярность мочи методические аспекты измерения осмолярности	13 14 14 16
ОБМЕН ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Распределение ионов в организме	16
Баланс натрия в организме гипонатриемия истощение натрия избыток воды комбинированный избыток воды и натрия синдром клеточной слабости алгоритм диагностики гипонатриемии гипернатриемия наиболее частые причины гипернатриемии	18 19 20 21 23 24 24 25 26
Баланс калия в организме дефицит калия и гипокалиемия: клинические проявления гипокалиемии причины гипокалиемии избыток калия и гиперкалиемия: причины гиперкалиемии	27 28 30 30 31 33
ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА ПРИ ВНУТРИВЕННЫХ ИНФУЗИЯХ	33
ЗАМЕНИТЕЛИ ПЛАЗМЫ	34
ЛИТЕРАТУРА	37

ВОДНЫЙ ОБМЕН. БАЛАНС ВОДЫ В ОРГАНИЗМЕ

ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ И УДАЛЕНИЯ ВОДЫ И ЭЛЕКТРОЛИТОВ

Организм человека - открытая система, в которой нормальное состояние достигается равновесием поступления и выведения воды и электролитов. В нормальных условиях количество потребляемой и образующейся в процессе метаболизма воды равно количеству удаляемой из организма воды через почки, кожу, легкие и желудочно-кишечный тракт (таблица 1).

Таблица 1.

Суточный водный баланс

Прием воды	мл/сутки	Потеря воды	мл/сутки
Питье	1200	Моча	1400
Пища	900	Легкие	400
Обменные процессы	300	Кожа	500
		Кал	100
ВСЕГО	2400		2400

Минимальная суточная потребность в воде около 1,5 л. Примерно 500 мл необходимо для удаления шлаков почками, 900 мл воды уходит с испарениями. У людей, привыкших потреблять значительное количество воды, водное равновесие может существенно отклоняться от приведенного выше. Если чрезмерное потребление жидкости входит в привычку, гормональные регуляторные системы перестраиваются в соответствии с новыми потребностями. Секреция вазопрессина, препятствующего выведению жидкости, снижается, либо полностью угнетается. Со временем уменьшается образование этого гормона. Это ведет к недостаточности механизмов, регулирующих водный баланс. В результате даже после обильного питья у человека вновь возникает чувство жажды.

Дегидратация, недостаток воды в организме, возникает, если не восполняются потребности в ней. Кровь при этом становится более концентрированной, что приводит к нарушениям гемодинамики. В зависимости от выраженности обезвоживания выделяют три степени дегидратации:

• легкую (потеря до 5 % всей жидкости организма, 1 - 2 л);

• среднюю (потеря до 5- 10 % жидкости, 2 - 4 л);

• тяжелая дегидратация возникает, когда недостаточность воды достигает более 10 % водных ресурсов организма, свыше 4 л);

• дефицит воды в 20 % приводит к летальному исходу.

У новорожденных, у которых относительно высокий круговорот воды в организме, водный баланс легко нарушить. В результате может возникнуть гидропения (недостаток воды во всех тканях организма с увеличением в них электролитов и осмотического давления). Это явление служит основой «солевой лихорадки». Поэтому при переводе ребенка с молочного вскармливания нужно давать больше воды.

При избытке воды в организме возникает гипергидратация. Если почки не могут выводить достаточного количества воды, то вода равномерно распределяется в организме, в том числе увеличивается ее содержание в клетках, что приводит к увеличению их объема. Особенно чувствительны к снижению осмоляльности межклеточной жидкости нервные клетки, что объясняет развитие мышечных судорог центрального генеза после приема большого избыточного количества воды, при ее патологической задержке в организме, то есть развивается водная интоксикация.

В том случае, если выведение почками воды недостаточно при олигурии или избыточной выработке вазопрессина, потребление воды следует увеличивать очень осторожно. Попытки врача вызвать усиленный диурез путем избыточного введения жидкости в таких случаях могут быть ошибочными, так как приведут к водной интоксикации.

Характер питания влияет на потребление воды. При углеводном и углеводно-жировом питании потребности в воде уменьшаются. При белковой диете потребление воды увеличивается. При окислении 1 грамма углеводов образуется 0,6 мл воды, жиров - 1,09 мл воды, белков 0,44 мл воды. При потреблении 500 г белка (примерно 2000 ккал) в процессе метаболизма образуется примерно 220 мл воды, а для выведения шлаков требуется в этом случае 500 мл воды. Кроме того, при белковом питании потребляется соль, поэтому потребности в воде при белковой диете увеличиваются. Эти особенности усиливаются у больных с олигурией (диурез менее 400 мл/сутки) или гипостенурией (угнетение концентрирующей способности почек).

Скорость удаления почками осмотически активных веществ ограничена максимально возможной концентрацией их в моче, составляющей 1200-1500 мосмолей/л. В норме за сутки образуется и удаляется почками около 30 г (500 ммоль) мочевины, 12 г NaCl (205 ммоль). Осмотическая нагрузка, подлежащая экскреции почками, только мочевины (500 мосмолей), катионов Na (205 мосмолей) и анионов Cl (205 мосмолей) составляет в сумме 910 мосмолей. При максимальной концентрации мочи 1300 мосмолей для удаления этого количества нужно, чтобы суточный диурез был не менее 700 мл. Однако с мочой выделяются и другие осмотически активные вещества. Поэтому фактически суточный диурез должен быть еще больше. При малом потреблении белков осмотическая нагрузка почек может быть уменьшена до 200 мосмолей/сутки. Такая диета показана больным с олигурией. Полное голодание этим больным противопоказано, так как для покрытия энергозатрат распадаются собственные белки организма. Концентрационная способность почек ограничена, так в моче человека не может создаваться такая высокая концентрация NaCl, как в морской воде. Поэтому нельзя потреблять морскую воду для питья. Осмолярность морской воды примерно 900 мосмолей/л. Для выведения солей, содержащихся в 500 мл морской воды, требуется по меньшей мере 800 мл мочи.

Для характеристики водно-электролитного обмена пациентов оценивают:

1. физическое состояние (тургор тканей, влажность слизистых, мышечный тонус, ЭКГ);

2. анамнез;

3. лабораторный профиль водно-электролитного обмена, который включает измерение в сыворотке (плазме) натрия, калия, хлоридов, бикарбонатов, осмоляльности;

4. кислотно-основное состояние (рН, рСО₂, pО₂ крови);

5. концентрацию альбумина, мочевины, креатинина сыворотки;

6. содержание натрия, калия и осмотически активных веществ в моче;

7. объем и удельный вес мочи;

8. потребление и выделение воды. Проводится при мониторировании больных с нарушенным водно-электролитным обменом и при внутривенном введении жидкости.