2. Документация по расследованию несчастного случая

Название документов	Оформители	Дата, время, срок, момент	Ответственный за подготовку документов

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ Один экземпляр направляется пострадавшему

___________________________ или его доверенному лицу

(подпись, Ф.И.О. работодателя)

“____” ______________________________

(дата)

Печать предприятия

А К Т № _________

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

________________________________________________________________________________________________

( количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование и адрес, отрасль)

Наименование цеха, участка _______________________________________________________________________

3. Комиссия, проводившая расследование ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)

4. Организация, направившая работника _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

5. Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Пол: мужской, женский ___________________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________________________________

Профессия (должность) ___________________________________________________________________________

Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________

________________________________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев)

6. Проведение инструктажей и обучение по охране труда:

Вводный инструктаж _____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которого произошел несчастный случай ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

7. Описание обстоятельств несчастного случая _______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид происшествия _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Причины несчастного случая ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель)

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ______________________ ________________________________________________________________________________________________

(да, нет, указать степень опьянения)

Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья ____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных требований по охране труда: ______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

Организация, работниками которой являются данные лица _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

________________________________________________________________________________________________

9. Очевидцы несчастного случая ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., их постоянное местожительства, домашний телефон)

________________________________________________________________________________________________

10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного случая _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Председатель комиссии ___________________________

(подпись, дата)

Члены комиссии ____________________________

(подпись, дата)