Особенности повреждений мягких тканей лица

Область лица имеет условные границы: верхняя — край волосистого покрова головы; бо­ковая - передний край основания ушной раковины, задний край ветви нижней челюсти; нижняя — угол и нижний край тела нижней челюсти.

Ссадина – поверхностное нарушение целости кожи вплоть до сосочкового слоя. Образуется преимущественно при тангенциальном (касательном) воздействии травмирующего предмета. Начальный участок осаднённой поверхности может быть наиболее глубоким, а у противоположного конца могут быть заметны белесоватые чешуйки отслоенного эпидермиса, что позволяет установить направление движения предмета (либо движения тела по отношению к предмету). Сроки заживления и морфологические особенности ссадин зависят от их глубины, размеров и локализации. Поверхность свежей ссадины – розово-красного цвета, влажная, располагается ниже окружающей кожи. На поверхности ссадины отмечается скопление лимфы и крови, которые подсыхают, формируя желтовато-буроватую корочку (струп), хорошо определяющуюся к 6-12 часам. Обычно спустя 1,5-2 суток поверхность ссадины, покрытая корочкой, сравнивается с окружающей кожей, а в последующие 2 суток приподнимается над ней. С 4-6 дня после травмы корочка начинает отслаиваться по периферии и к 7-12 дню отпадает. Поверхность кожных покровов на месте отпавшей корочки сначала розовая, затем бледнеет и приобретает цвет окружающей кожи. Давность повреждений по ссадинам слизистой оболочки полости рта представлена в научных разработках Бондаревой А.Г. (Киев,1996): время заживления ссадин ротовой полости короче, чем на коже. Поверхностная ссадина заживает в течение 1-2 суток, глубокие эпителизируются на 6-7 день, след от ссадин остается до 12 суток. Разработаны таблицы макро- и микропризнаков ссадин, а также тестовая программа и номограмма для определения давности образования ссадин слизистой оболочки полости рта.

Кровоподтек – просвечивающее через кожу (слизистую оболочку) кровоизлияние в толще кожи и подкожной жировой клетчатке. Образуется преимущественно от перпендикулярного (близкого к нему) по отношению к поверхности тела воздействия травмирующего предмета.

Выраженность рыхлой подкожной клетчатки способствует быстрому развитию отека, особенно при травме щек, губ, и перемещению кровоподтека от места первичного воздействия. Цвет кровоподтека определяется характером изменений биохимических свойств крови: синий цвет обусловлен образованием восстановленного гемоглобина, зеленый – вердохромагеном и биливердином, желтый – билирубином. Динамика и темп рассасывания кровоподтека зависят от локализации, размеров, глубины расположения. Считается, что кровоподтек на веках первоначально имеет сине-багровый цвет, который на 3-4 день приобретает по периферии зеленоватое окрашивание, на 4-5 день – желтый цвет, который сохраняется до полного рассасывания к 12-16 дню. Небольшие кровоподтеки в области лба, носа и щек, имеющие сине-багровую или темно-синюю окраску на 2-3 день, приобретают желтоватый цвет и спустя 6-8 дней исчезают. В области губ образуется кровоподтек, имеющий сине-багровый цвет, частично приобретающий на 3-4 сутки зеленоватую окраску, на 5-6 сутки присоединяется желтоватое окрашивание. На слизистых губ кровоизлияние имеет сине-багровый цвет, который постепенно, спустя 8-10 суток, исчезает. Глубокие кровоподтеки выявляются обычно на 2-3 день после травмы.

Раны могут образовываться от действия острых и тупых орудий, огнестрельного оружия.

Ушибленная рана (к ушибленным ранам относятся также рваные и ушибленно-рваные раны) – нарушение целости всех слоев кожи и подлежащих тканей. Ушибленные раны могут образовываться от воздействия травмирующего тупого предмета, направленного как перпендикулярно к поверхности тела, так и по касательной. Раны от действия тупых предметов по форме отличаются большим разнообразием, но, тем не менее, всем им присущи определенные морфологические признаки, позволяющие дифференцировать их с ранами иной этиологии. К таким признакам относятся: неровные зазубренные края, размятие и осаднение мягких тканей по краям ран, поперечно расположенные между краями и в углах ран тканевые перемычки (определяющиеся при раздвижении краев), наличие в стенках раны вывороченных (вывихнутых) луковиц волос. В посттравматическом периоде в мягких тканях раны возникает комплекс изменений, который можно обозначить раневым процессом, включающим в себя фазы первичного очищения, воспаления и заживления. Раны отличаются от ссадин тем, что в результате их заживления формируются рубцы. Следует отметить, что характер повреждений мягких тканей лица, их клиническое течение и исход, а следовательно, и судебно-медицинская оценка зависят не только от вида травмы, но и от анатомо-физиологических особенностей мягких тканей, богатых кровеносными сосудами, нервами и рыхлой неоформленной соединительной тканью, которая обеспечивает хорошие репаративные возможности. Высокая эластичность кожи лица иногда способствует сохранению её целости при значительных повреждениях подлежащих тканей с возникновением обширных кровоизлияний.

Резаная рана – характеризуется остроугольными концами, ровными краями, гладкими стенками, а также тем, что её длина больше глубины и ширины. Форма ран может быть линейной, дугообразной, извилистой. Их края легко сближаются без образования кожной складки. Стержни волос пересечены на одном уровне с краями повреждения.

Колотая рана – переходит в раневой канал, который может быть меньше длины клинка, равен ему или больше его. В основе повреждения лежит прокалывающее и раздвигающее действие клинка орудия. Форма и размеры ран зависят от формы поперечного сечения клинка и могут не соответствовать ему вследствие эластических волокон кожи. Чаще всего можно наблюдать овальную, округлую, щелевидную формы ран с ровными краями и гладкими стенками. Глубина раны больше её наружных размеров.

Колото-резаная рана – причиняется орудием (оружием), имеющим острый конец и 1 или 2 лезвия (перочинный или финский нож, кинжал, кортик и т.д.). Колото-резаные раны сочетают в себе признаки, характерные для резаных и колотых ран, – имеют щелевидную форму и раневой канал различной глубины. В колото-резаной ране различают основной и дополнительный разрезы. Основной разрез на коже образуется при погружении клинка и может соответствовать ширине, дополнительный связан с извлечением клинка из раны. Края и стенки раны ровные, концы при действии обоюдоострого клинка остроугольные, а при действии односторонне-острого клинка, имеющего обух и лезвие, один конец повреждения остроугольный, другой закругленный или П-образный.

Рубленая рана – отличается обширностью повреждения, особенности которого зависят от остроты рубящего орудия, его массы и силы, с которой наносятся удары. Форма ран зависит от конструкционных особенностей орудия, глубины погружения и угла воздействия. Если повреждение наносится лишь острым лезвием рубящего орудия, рана напоминает резаную. Затупленные части орудия вызывают осаднения и кровоподтечность краев. Основным признаком рубленых ран является повреждение подлежащих костей в виде разрубов с наличием трасс на их относительно ровной поверхности.

Пиленая рана – наиболее часто образуется от действия ножовочных и циркулярных пил. Повреждения кожи и костей причиняются зубцами при ударе или движении. Если сила удара была незначительной, возникают мелкие поверхностные или колото-резаные раны, располагающиеся на равном расстоянии друг от друга по одной линии. При сильном ударе появляется 1 рана, в дне которой можно видеть перемычки. Концы раны либо П-образные, либо закругленные, иногда с несколькими насечками или царапинами. При возвратно-поступающем движениях пилы с нажимом могут возникать повреждения костей различной глубины. Плоскости распилов относительно ровные с множеством параллельных полос (трасс).

Огнестрельные раны – характеризуются массивностью повреждений мягких тканей и костей с образованием в раневом канале костных отломков и осколков. Клинические проявления последствий огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области существенно отличается от ранений других областей. Учитывая анатомо-физиологические особенности лица имеется ряд характерных особенностей ранений мягких тканей и костей:

1. Хорошо развитая капиллярная сеть и наличие рыхлой клетчатки в подкожном и подслизистом слое при огнестрельных ранениях губ и приротовой области обусловливают быстрое и значительное развитие отёка мягких тканей;

2. Для ран губ, особенно верхней, и приротовой области характерно зияние краёв, нередко симулирующее истинный дефект тканей. Повреждение нижней губы и области угла рта приводит к мацерации кожи, вызванной постоянным слюнотечением, которое усиливается при возникновении истинного дефекта нижней губы;

3. Боковые отделы лица, менее способные к регенерации (по сравнению с тканями губ и век), подвергаются большему разрушению с образованием глубоких карманов и значительных кровоизлияний. Повреждения околоушной слюнной железы и лицевого нерва сильнее отягощают характер травмы, приводя в дальнейшем к обезображению лица вследствие паралича мимических мышц и образованию слюнных свищей. Повреждение лицевого нерва приводит не только к косметическим нарушениям, но и к тяжёлым функциональным расстройствам. Лагофтальм нижнего века осложняется повышенным слезотечением и развитием конъюнктивитов. На фоне множественных повреждений мягких тканей и костей лица могут оставаться незамеченными ранения разветвлений тройничного нерва.