Виды и локализация переломов верхней челюсти (сводные данные)

Вид и локализация перелома	Частота встречаемости, %
Переломы тела:	19,6-67,5
типичные
по типу Ле Фор I	2,2-42,0
с одной стороны	6,7-22,5
по типу Ле Фор II	2,2-12,5
по типу Ле Фор III	2,5-4,3
нетипичные:
сагиттальный	0,1-0,5
стенки гайморовой пазухи	8,7-12,5
суборбитальный	12,5
Переломы отростков:	13,3-54,3
альвеолярного	13,3-26,1
лобного	10,0-28,3

Рис. 4.6. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор I (по Галмошу Ю., 1975).

Если при данном типе перелома смещения отломка не происходит, прикус не на­рушается. Нарушения кожного покрова наблюдаются не всегда. Могут отмечаться выделения из носа, что свидетельствует о повреждениях слизистой оболочки пазухи или же слизистой оболочки носа, а также повреждаться верхние резцы, что, однако, не обязательно.

При смещенном отломке нарушается артикуляция. Отломок обычно вдавлен кза­ди. В таком случае наблюдается прогенный прикус.

Дислокация может быть также латеральной, и при таком смещении возникает косой прикус. Если отломок сме­щается дорсально и каудально, прикус становится открытым. В этом случае у боль­ного может быть затруднено дыхание. При кровоизлиянии в верхнечелюстную па­зуху она на рентгенограмме выглядит затемненной. Со стороны центральной нерв­ной системы обычно констатируются только сравнительно легкие симптомы преходящего характера.

Ле Фор II. При этом типе перелома происходит «отрыв» («отграничение») всей верхней челюсти и костей носа от остального скелета головы и лица. Линия пере­лома идет поперечно через корень носа, внутренний край глазницы, проходит да­лее по основанию глазницы в нижнюю глазничную щель, по скуловерхнечелюстному шву и крыльям основной кости. При этом возможны довольно редко встре­чающиеся переломы решетчатой пластины решетчатой кости (рис. 4.7.). Могут повреждаться также гайморова пазуха, кости носа, барабанная перепонка и лоб­ные кости. Этот перелом называется также пирамидальным. Подобные переломы причиняются, как правило, при ударе тупым предметом в область переносицы. В этом случае повреждение возникает при сомкнутых челюстях, выбиваются кости верхней челюсти, для чего необходимо большее внешнее усилие, чем при переломе первого типа.

При переломах типа Ле Фор II внешний вид больного зависит главным образом от повреждений мягких тканей, характера кровотечения и смещения отломков. На­блюдается кровотечение из носа, а в некоторых случаях — выделение спинномозго­вой жидкости. Истечение спинномозговой жидкости свидетельствует о поврежде­нии решетчатой пластинки. В типичных местах (вокруг глаз, на конъюнктивах и т.д.) развиваются кровоподтеки. Часто наблюдаются симптомы поражения или же раз­дражения центральной нервной системы.

Отеки проходят обычно в течение недели, кровоизлияния рассасываются медлен­нее. Позже всего исчезают субконъюнктивальные геморрагии, которые иногда со­храняются в течение нескольких недель.

Рис. 4.7. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор II (по Галмошу Ю., 1975).

В большинстве случаев при таких переломах пальпаторно определяется подвиж­ность всей верхней челюсти и носа. Нарушения артикуляции зубных рядов не всегда четко выражены. Если они и наблюдаются, то, как правило, соответствуют наруше­ниям при переломе Герина. При переломе подглазничного края, когда костные отломки смещены, типичным признаком является наличие острой ступеньки, прощу­пываемой при пальпации.

Ле Фор III. Лицевой скелет полностью «оторван» от черепа. Линия перелома про­ходит поперечно через корень носа и глазницу, нижнюю глазничную щель и край глазницы, далее она идет над скуловерхнечелюстным швом и через скуловую дугу (рис. 4.8.). Переломы этого типа, как правило, сочетаются с черепно-мозговой трав­мой, а запрокинувшаяся кзади верхняя челюсть закрывает вход в гортань, вызывая механическое нарушение внешнего дыхания.

Такие переломы возникают при ударе тупым предметом в область глазницы и ос­нования носа или при боковом ударе в область скуловой кости. Кроме того, они воз­можны в случаях, когда на лицо по касательной (по отношению к плоскости кости) падает тяжелый предмет с большой высоты, приводя к отрыву лицевых костей вмес­те с мягкими тканями.

В клиническом отношении переломы типа Ле Фор III – наиболее тяжелые и слож­ные, так как при них часто повреждаются кости основания черепа. В связи с этим возникают и осложнения со стороны центральной нервной системы. Нарушается общая конфигурация лица. Может развиться так называемое «мискообразное» лицо с дорсальным смещением всего челюстно-лицевого массива.

Характерным и достаточно частым клиническим признаком данного перелома является диплопия, которая может развиться из-за давления на глазное яблоко вслед­ствие смещения отломка вниз или же из-за перекоса основания глазницы. Кроме того, диплопию может обусловить нарушение тонуса глазодвигательных мышц или большая гематома, располагающаяся интра- или ретроорбитально. •

Кровоподтеки в области век (так называемые «темные очки»), субконъюнктиваль-ные геморрагии, отек век и т.д. при этом типе переломов наблюдаются намного чаще, чем при иных переломах челюстно-лицевого скелета,

Вассмундом описаны еще 2 разновидности такого рода переломов, которые пред­ставляют собой варианты переломов по типу Ле Фор II и III, с той лишь разницей, что верхняя линия перелома проходит не через носовые кости, а через носовое от­верстие. В реальных условиях наблюдаются многочисленные комбинации этих ти­пов, причем как односторонние, так и двусторонние.

Рис. 4.8. Перелом верхней челюсти по типу Ле Фор III (по Галмошу Ю., 1975).

Из наиболее частых осложнений переломов тела верхней челюсти встречаются паралич мягкого неба в результате повреждения нисходящего небного нерва, потеря чувствительности щек, крыла носа, а также верхней губы вследствие повреждения нижнеглазничного нерва. Травма гайморовой пазухи может стать причиной подкож­ной эмфиземы лица, подчелюстной области и переднебоковой поверхности шеи.

К нетипичным переломам относят односторонние переломы сагиттальной направ­ленности, в частности так называемый сагиттальный перелом (рис. 4.9.). Последний проходит по линии соединения обеих верхних челюстей и возникает при сдавливании верхней челюсти с обеих сторон, например при переезде колесом автомобиля. Предполагается возможность формирования сагиттального перелома при ударе в область переднего отдела верхней челюсти. При прямом направлении травмирую­щей силы спереди на середину лица обычно возникает двусторонний перелом. Если это травмирующее усилие затрагивает также костную часть носа, носовые кости сме­щаются в стороны. Если же действующая сила не касается носа или затрагивает только его хрящевые отделы, непосредственно воздействуя на альвеолярный отросток, кар­тина возникшего перелома напоминает перелом типа Ле Фор I, особенно в тех слу­чаях, когда у пострадавшего в момент травмы был открыт рот.

Если действующая сила направлена спереди, но воздействует преимущественно на одну половину лица, возникает оскольчатый перелом передней стенки верхней челюсти, который встречается как изолированно, так и в сочетании с переломом ча­сти глазницы (преимущественно подглазничного края).

Сагиттальные переломы могут характеризоваться только повреждением твердого неба и альвеолярного отростка. Обычно они возникают при ударе тупым предметом в область верхней губы. Реже сагиттальные переломы встречаются в других местах – например, сагиттальный перелом тела верхней челюсти с одновременным перело­мом глазницы.

Вассмунд описывает сагиттальный перелом верхней челюсти от непрямого воз­действия через нижнюю челюсть. Для возникновения этого перелома требуются осо­бые условия в виде отсутствия передних зубов; тогда нижний ряд зубов, действуя на боковые зубы верхней челюсти с обеих сторон, раздвигает их и вызывает разрыв че­люсти по средней линии.

Разновидностью нетипичных переломов является суборбитальный перелом (рис. 4.10.), при котором линия повреждения аркообразной формы проходит через пе­редний участок верхней челюсти, захватывает твердое небо, а также нижнюю стенку гайморовой пазухи. Если этот перелом односторонний, первая линия повреждения проходит через бугор верхней челюсти и распространяется на нижний отдел крыловидного отростка, вторая линия идет по шву твердого неба, а третья - через груше­видное отверстие и зубы. Иногда возникают односторонние переломы справа и сле­ва, образуя 2 тела верхней челюсти.

Переломы альвеолярного отростка в большинстве случаев являются неполными, лишь изредка происходит полный отрыв отломка (рис. 4.11.). Его смещение, как пра­вило, соответствует направлению действующей силы. Чаще всего отломок смещает­ся орально и ретируется вокруг своей продольной оси. Степень повреждения мягких тканей при этом различна.

Рис. 4.9. Сагиттальный перелом верхней челюсти (по Рауэр уА.Э., Михельсону Н.М., 1952).

Рис. 4.10. Суборбитальный перелом верх­ней челюсти (по Свадковскому Б.С., 1974).

Переломы альвеолярного отростка с нарушением целости альвеолярной дуги и твер­дого неба чаше возникают при прямом ударе в область переднего отдела альвеолярного края верхней челюсти. Образованию перелома способствуют анатомические особенно­сти челюстно-лицевой системы, поскольку при обычной окклюзии верхние зубы рас­полагаются перед нижними. Удар приходится на зубы, которые затем переносят его на альвеолярный отросток. Особенно часто это наблюдается при открытом рте. Смещение отломков альвеолярного отростка позволяет судить о направлении действующей силы.

Рис. 4.11. Аркообразный перелом альвеоляр­ного отростка верхней