Эндоскопические методы исследования Кольпоскопия

Кольпоскопия позволяет провести детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы. В конструкцию кольпоскопа входит оптическая система линз с фокусным расстоянием 25–28 см и сменными окулярами, обеспечивающими увеличение в 6–28 раз.

Различают 3 вида кольпоскопических исследований.

1. Простая кольпоскопия. Проводят осмотр влагалищной части шейки матки, имеющий ориентировочный характер. Определяют форму и величину наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

2. Расширенная кольпоскопия. Осмотр проводят после обработки шейки матки 3 % раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание шиповидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается в течение 4 мин. После изучения кольпоскопической картины шейки матки, обработанной уксусной кислотой, выполняют пробу Шиллера – смазывание шейки матки ватным тампоном, смоченным 3 % раствором Люголя. Йод, содержащийся в растворе, окрашивает в темно-коричневый цвет гликоген в клетках здорового, неизмененного плоского эпителия шейки матки. Истонченные клетки (атрофиче­ские возрастные изменения) и патологически измененные клетки при различных дисплазиях эпителия бедны гликогеном и не окрашиваются. Таким образом выявляют зоны патологически изме­ненного эпителия и обозначают участки для биопсии шейки матки.

3. Кольпомикроскопия. Исследование позволяет определить состояние эпителия влагалищной части шейки матки (эктоцервик­са) при 170-кратном увеличении и строение эпителия цервикального канала (эндоцервикса) при 90-кратном увеличении.

Гистероскопия

Показаниями к проведению гистероскопии являются циклического и ациклического характера маточные кровотечения у женщин любого возраста, клиническая картина которых и данные анамнеза позволяют заподозрить внутриматочную патологию: миому матки с субмукозным расположением узла, полипы, аденомиоз и рак эндометрия, а также инородное тело в полости матки (обрывки ВМК – внутриматочного контрацептива).

Противопоказания: беременность, воспалительные процессы в органах малого таза.

Последовательность действий врача при выполнении гистероскопии:

– бимануальное исследование (для определения положения и размеров матки);

– обработка йодонатом наружных половых органов;

– обнажение шейки матки с помощью зеркал;

– взятие шейки матки на пулевые щипцы;

– измерение зондом длины полости матки;

– расширение цервикального канала расширителями Гегара (до № 7);

– исследование полости матки гистероскопом;

– удаление инструментов и обработка йодонатом наружных половых органов.

Лапароскопия

Показаниями к проведению плановой лапароскопии являются:

– определение проходимости маточных труб и выявление уровня окклюзии (проводится одновременно с хромогидротубацией);

– поликистозные яичники;

– аномалии развития матки;

– синдром тазовых болей;

– бесплодие (при доказанных овуляторных циклах и проходимости маточных труб).

При лапароскопическом оперативном вмешательстве выполняют:

– коагуляцию очагов эндометриоза;

– клиновидную резекцию поликистозных яичников;

– коагуляцию и каутеризацию поликистозных яичников;

– разделение спаек при хронических сальпингитах без нарушения проходимости маточных труб;

– клеммирование, перевязку или рассечение маточных труб с контрацептивной целью.

Показаниями к экстренной лапароскопии являются необходимость дифференциального диагноза между хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и гинекологическими заболе­ваниями, неясность клинической картины заболевания, а именно:

– дифференциальная диагностика между острым аднекситом и аппендицитом;

– подозрение на разрыв или микроперфорацию пиосальпинкса;

– дифференциальная диагностика между воспалением придатков матки и прогрессирующей или прервавшейся по типу трубного аборта внематочной беременностью или апоплексией яичника.

Противопоказаниями к проведению лапароскопии являются:

– сердечная или легочная патология в стадии декомпенсации;

– инфекционные заболевания, включая ангину и грипп;

– тяжелый гепатит, декомпенсированный сахарный диабет;

– нарушение свертывающей системы крови (геморрагические диатезы);

– повторные лапароскопии в анамнезе при наличии указаний на осложненный послеоперационный период (перитонит);

– грыжи (пупочная, диафрагмальная, послеоперационная).

Все противопоказания к проведению экстренной лапароскопии являются относительными.

Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом входят в брюшную полость в типичных для лапароскопии точках. Осмотр органов малого таза и брюшной полости проводят на фоне пневмоперитонеума. В брюшную полость вводят СО₂, NO₂, кислород или воздух. Далее операцию продолжают в зависимости от имеющейся патологии.

Осложнения при лапароскопии принято делить на тяжелые (ранение кишечника или внутрибрюшных сосудов) и легкие (под­кожная эмфизема, ранение сосудов подкожной клетчатки).

При самом тщательном удалении воздуха (или газа) из брюшной полости, введенного при наложении пневмоперитонеума, над печенью остается воздух (или газ) в количестве 400–500 мл. Поэтому большинство женщин в 1-е сутки после лапароскопии отмечают тяжесть в области печени или боль в правом плече (так называемый френикус-симптом), которые самостоятельно проходят на 2‑е сутки.