Хирургические методы коррекции мужского бесплодия

Любая терапия начинается с общих организационных и лечебных мероприятий, направленных на устранение бытовых и профессиональных вредностей, нормализацию режима труда, отдыха, питания больного, назначение седативной и антидепрессивной терапии, средств, повышающих антитоксическую функцию печени, витаминотерапию, с лечения сопутствующих заболеваний.

Варикоцеле. Лечение включает прерывание ретроградного кровотока по яичковой вене для устранения гемодинамических нарушений в яичке. Методом выбора является операция по Иваниссевичу, суть которой - высокая забрюшинная перевязка яичковой вены. Аналогичный клинический эффект может быть достигнут рентгеноэндоваскулярной окклюзии яичковой вены путем введения в нее склерозирующих веществ, металлических спиралей, электроокклюзией вены током высокой частоты, эндоскопическим лигированием вены. При двустороннем варикоцеле выполняется прерывание кровотока по яичковой вене слева и справа. Реже перевязывают наружную семенную вену или вену с артерией (операция Паломо). В тех случаях, когда причиной левостороннего варикоцеле является венная почечная гипертензия, прерывание ретроградного кровотока осуществляется по центральной вене левого надпочечника. 

Крипторхизм. Основной метод лечения - оперативный. Орхипексию необходимо выполнять в более раннем возрасте, до развития необратимых изменений в сперматогенном эпителии. Перспективным сроком оперативного лечения считается возраст до 2-3 лет. Низведение яичек в более позднем возрасте не гарантирует от бесплодия. Тактику консервативного лечения крипторхизма гонадотропными препаратами в надежде на самостоятельное низведение яичек следует считать малоэффективной и неоправданной.

Паховые и пахово-мошоночные грыжи. Особое внимание в хирургической коррекции уделяется минимальной травматизации элементов семенного канатика и выполнению без давления ушивания пахового канала. Выполнение этих вмешательств должно осуществляться хирургом-урологом с целью свести до минимума риск ятрогенного повреждения или иссечения семявыносящего протока.

Врожденные аномалии мочеиспускательного канала (эписпадия и гипоспадия). Пластические операции ставят целью воссоздать мочеиспускательный канал с наружным отвестием на головке, что позволит осуществить эякуляцию интравагинально.

Стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала. Оперативное лечение - резекция суженного участка с последующим анастомозом концов уретры с нормальным просветом позволяет добиться адекватной коррекции. Стриктура уретры в последние время ликвидируется эндоскопическим методом.

Обтурационная азооспермия. В генезе этой формы бесплодия лежит непроходимость семявыносящих протоков. Причинами такого состояния могут быть:

1. полная или частичная аплазия придатков яичек, семявыносящих протоков, семенных пузырьков;

2. приобретенная непроходимость протоков в результате воспалительной обструкции;

3. кисты и опухоли придатков яичек, сдавливающие проток придатка яичка;

4. ятрогенная непроходимость протоков вследствие хирургических манипуляций в этой области.

Все способы оперативного лечения в зависимости от места наложения анастомоза делятся на 3 основные группы:

1. вазо-вазоанастомоз;

2. вазоэпидимоанастомоз;

3. вазотестикулоанастомоз.

Самым результативным лечением является наложение анастомоза на протяжении протока по типу "конец в конец". При обструкции начальной части семявыносящего протока или протока придатка осуществляется микродиссекции до обнаружения нормального просвета и соединяют проток придатка с просветом семявыносящего протока, используя двухрядный шов. Обычно при этом резецируют зону обструкции (хвост, тело придатка, начальная часть семявыносящего протока). Анастомоз семявыносящего протока с яичком выполняется после резекции придатка в зоне rete testis. При обструкции тазовых отделов семявыносящих путей, крайне редко, из-за серьезного осложнения, обусловленного образованием мочевого свища, анастомозируют семявыносящий проток с мошоночным отделом мочеиспускательного канала.

Среди различных вариантов следует упомянуть анастомоз семявыносящего протока со сперматоцеле и перекрестный анастомоз между семявыносящими протоками или семявыносящим протоком придатком с другой стороны.

К редким видам оперативного лечения при врожденном отсутствии семявыносящего протока, протока и части придатка, непроходимости абдоминальной части семявыносящего протока, нарушении эякуляции, обусловленной параплегией, относится имплантация синтетических резервуаров спермы (искусственное сперматоцеле) в придаток или в подкожный карман выше паховой связки. Полученные сперматозоиды из семясборников с помощью аспирации используются для альтернативых методов лечения (ИСМ, ИКСИ).