Врожденная косолапость

По статистике встречается с частотой один к тысяча двести новорожденных. Среди всех врожденных пороков развития занимает первое место – тридцать шесть процентов, семнадцать процентов - передается по наследству, чаще страдают мальчики (два к одному).

Иногда косолапость сочетается с другими пороками: амниотические борозды (перетяжки) на голени, сращение пальцев (синдактилия), «заячья губа», «волчья пасть» и т.д.

Выделяют:

1. Мягкотканную форму - связочная форма, встречается наиболее часто - с хорошо выраженным подкожно-жировым слоем и подвижной кожей.

Пятка поднята, стопа без костных выступов (лечится успешно).

2. Костная форма - мри малоподвижной коже отмечаются костные выступы но наружному краю стопы (таранная кость смещается, выдается наружу и вперед, ее верхняя суставная поверхность находится не в сагиттальной плоскости, как в норме, а принимает фронтальное положение, что ведет к патологической супинации стопы).

Большеберцовая мышца укорочена и утолщена, мышцы и сухожилия располагаются аномально, наблюдаются добавочные мышцы (все это с рождения). Часто при этой форме может наблюдаться атрофия или гипоплазия всех мышц голени - (тонкая нога). Лечение малоуспешное, показана операция. При мягкотканной форме (один) имеется только контрактура мягких тканей (с рождения). Деформация костного аппарата разовьется с возрастом (если не лечить!)

Когда ребенок начинает ходить, опираясь на поврежденную стопу, деформация ее усиливается, нарушается форма и функция всей ноги, страдают походка и осанка.

Внешние признаки врожденной косолапости:

• поворот подошвы кнутри с подниманием внутреннего края стопы и опусканием наружного,

• приведение стопы в переднем отделе;

• подошвенное ее сгибание;

• значительное ограничение подвижности в голеностопном суставе.

В раннем возрасте, когда мышцы и связки хорошо растяжимы и податливы, имеется возможность установки стопы в правильное положение.

Лечение надо начинать как можно раньше, с первых дней. Оно включает: массаж, лечебную гимнастику, ортопедические мероприятия.

Специальный массаж и корригирующие упражнения проводят на фоне общеукрепляющего массажа и гимнастики, соответствующих возрасту и развитию ребенка.

Все упражнения должны проводиться в сочетании с массажем, выполняются мягко, чтобы ребенок не чувствовал боли.

Особенности массажа:

Для расслабления внутренней и задней групп мышц голени, где имеется повышенный тонус, применяют поглаживание, потряхивание мышц, растяжение с вибрацией.

Для укрепления растянутых и ослабленных мышц передней и наружной групп мышц голени применяют энергичные приемы: растирание и разминание, возможно легкое поколачивание пальцами.

Хорошо проводить специальные упражнения после тепловых процедур.

1. И.П.Р. на животе. Согнуть ножку ребенка в коленном суставе; одной рукой фиксируйте голень, а ладонью другой руки мягко надавите на стопу ребенка, сгибая ее в тыльную сторону (для растяжения ахиллова сухожилия и устранения подошвенного сгибания стопы).

2. Цель: та же. И.П.Р. на спине. Одна рука прижимает голень ребенка к поверхности стола, фиксируя ее в области лодыжек. Ладонь другой руки упирается в подошву и осторожно сгибает стопу в тыльную сторону с одновременным давлением на наружный край. Хорошо сочетать с точечным массажем в месте перехода тыла стопы в голень.

3. Для устранения приведения переднего отдела стопы: одна рука фиксирует ногу ребенка в области лодыжек, другая мягко производит выпрямляющие движения, постепенно отводя передний отдел стопы кнаружи.

4. Вращательные движения стопы кнаружи (вдоль продольной оси проводят очень осторожно, постепенно опуская внутренний и поднимая наружный край стопы).

При легкой степени косолапости фиксацию осуществляют бинтами после массажа и гимнастики (бинт меняют три-четыре раза в день и каждый раз проводят пассивную корригирующую гимнастику и по пять минут легкий массаж). Бинтование делает мать, а массажист один раз в день делает массаж и контролирует состояние. Хорошо проводить занятия сразу после сна или тепловой процедуры (ванна с температурой тридцать семь – тридцать восемь градусов).

Бинтование по Финку-Этингейму: (фланелевый билет длиной полтора-два метра при ширине шесть сантиметров). Колено согнуто под углом девяносто градусов. Бинт идет от пятого пальца к первому по тылу на подошву, пол­нимая наружный край стопы, затем по наружной поверхности голени, через колено и переходит на заднюю поверхность голени, (под коленом восьмерка), далее по тылу к первому пальцу, снова под наружный край стопы и через колено. Идущие на колено петли спускаются и фиксируются бинтом на голени, а нога выпрямляется (контроль за состоянием пальцев; они не должны быть цианотичными, а тем более бледными и холодными). Бинтование приводит к излечению только самых легких форм косолапости. При более тяжелых формах уже со второй-третей недели жизни применяют гипсовую лангету или этапные гипсовые повязки, которые меняют через каждые семь дней в течение первых четырех-пяти месяцев, затем меняют через двенадцать дней.

Изменения в стопе должны быть ликвидированы к одному году. Косолапость имеет тенденцию к рецидивам, поэтому после окончания лечения применяют:

• ночные шины;

• ортопедическую обувь (на пять-семь миллиметров выше наружный край);

• курсы массажа и Л.Ф.К.

Если тенденция к рецидивам остается, то показана операция.

Проводится диспансерное наблюдение до окончания роста конечностей (т.к. могут быть рецидивы).

Хороший эффект дает сочетание классического, точечного и соединительнотканного массажа.

При С.Т.М. подошву массируют глубоко, направление штрихов к латеральному и к медиальному краям от пятки к пальцам.

Обязательно применять штрихи, окружающие лодыжку в виде запятой.

Из точечного массажа - в процедуру можно включать:

Пятьдесят - семь Чэн-Цзинь (в центре мышечной части икроножной мышцы, между медиальной и латеральной головками);

Пятьдесят семь - семь Чэн-Шань (на задней поверхности голени в ямке, соответствующей окончанию мышечной части икроножной мышцы в месте перехода ее в пяточное сухожилие);

Шестьдесят - семь Кунь-Лунь (между центром латеральной лодыжки и ахилловым сухожилием), тормозным методом расслабляют ахиллово сухожилие.

Примерный план массажа.

1 курс лечения - классический массаж:

пояснично-крестцовая область;

общий подготовительный массаж нижней конечности;

избирательный массаж голени (внутреннюю и заднюю группу мышц расслабляют, передне-латеральную - укрепляют); массаж голеностопного сустава; избирательный массаж подошвы;

После массажа - фиксация стопы бинтом в правильном физиологическом положении

На курс - пятнадцать процедур, пятнадцать дней перерыв.

2 курс массажа - восемь процедур - классический массаж (как первый курс):

С девятой процедуры на фоне классического массажа добавляют линии из С.Т.М. в области стопы подкожной (глубокой) техникой: по межкостным промежуткам; в области возвышения большого пальца и мизинца;

по задней поверхности ахиллова сухожилия - три горизонтальные линии под лодыжками; короткие штрихи вдоль медиального и латерального края стопы и вдоль пятки

Курс - пятнадцать дней; перерыв - пятнадцать дней.

3 курс - двадцать процедур (как второй курс).

С двенадцатой процедуры включается точечный массаж (тормозной метод)

Пятьдесят - семь Чэн-Шань - для расслабления икроножной и камбаловидной мышц);

Пятьдесят семь - семь Чэн-Цзинь - то же;

Шесть - семь Кунь-Лунь - расслабляет сгибатели стопы и пальцев.

План соединительнотканного массажа при врожденной косолапости

План С.Т.М. строится всегда строго индивидуально в зависимости от возраста ребенка, степени тяжести косолапости, способа фиксации стопы и метода основного лечения (консервативного или оперативного). Массируя ребенка раннего возраста, массажист должен владеть безупречной техникой (кожной и подкожной).

1. При легкой степени врожденной косолапости детям раннего возраста массируются кожной техникой с малой интенсивностью следующие области:

• задняя поверхность голени;

• переднелатеральная группа мышц голени;

• ахиллово сухожилие (с относительно большой интенсивностью).

Голеностопный сустав и подошва обрабатываются подкожной техникой и более интенсивно в следующей последовательности:

• голеностопный сустав (короткие движения в дистальном направлении);

• подошва (длинные движения в дистальном направлении от пятки по межкостным промежуткам),

• горизонтальные движения ниже внутренней и внешней лодыжки.

Особое внимание уделяется медиальной поверхности стопы:

• короткие движения от подошвы к тылу стопы (от пятки к первому плюснефаланговому суставу),

• длинные движения в том же направлении.

При более тяжелых степенях врожденной косолапости массаж соединительной ткани можно применять после прекращения лечения гипсовыми повязками через десять-двенадцать дней при отсутствии повреждений кожных покровов. Его сочетают с корригирующей гимнастикой и чередуют с ваннами, электролечением и классическим массажем. Продолжительность массажа десять-пятнадцать минут

2. При отсутствии эффекта от консервативной терапии детям двух-двух с половиной лет показана операция с последующим применением различных видов физиотерапевтического лечения. Массаж соединительной ткани детям данного возраста начинают с крестцово-тазовой области кожной техникой. Затем массируются:

• подвздошно-большеберцовый тракт длинными движениями в проксимальном и дистальном направлениях;

• задняя поверхность бедра;

• передняя поверхность бедра.

Перечисленные области массируются четыре раза в неделю в течение шести-семи процедур по десять минут С восьмой процедуры добавляют:

• заднюю поверхность голени;

• переднелатеральную поверхность голени до гребня болылеберцовой кости.

Особое внимание уделяется массажу ахиллова сухожилия с медиальной и латеральной стороны, воздействие на которое более интенсивно и неоднократно повторяется. Сила массажных приемов зависит от состояния рубцов, но интенсивность воздействия в области ахиллова сухожилия, голеностопного сустава и стопы возрастает очень постепенно от процедуры к процедуре. приемы выполняются средним пальцем руки массажиста. Курсы массажа состоят из двенадцати-пятнадцати процедур и повторяются несколько раз в год. Средняя продолжительность одной процедуры пятнадцать-двадцать минут.

ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНАЯ УСТАНОВКА СТОП

(Плоскостопие)

Выявляется с девяти-десяти месяцев при попытке ребенка ходить и если не принять меры, то к трём-четырём годам будет плоскостопие.

Встречается у ослабленных детей с общей гипотонией мышц.

Стопа становится более податливой и под влиянием веса тела уплощается ее продольный свод, опускается внутренний край стопы, что сочетается с отведением переднего отдела стопы кнаружи, пронацией ее пятки, т.е. вальгусом стопы.

Мышцы, поддерживающие свод стопы:

передняя и задняя большеберцовые мышцы, общий сгибатель пальцев и особенно длинный сгибатель большого пальца ослабляются и растягиваются.

Встречается врожденное плоскостопие - формы стоп - «стопы-качалки» пли «пресс-папье:

Задачи:

1. Укрепление мышц, связок, суставов стоп и голени особенно мышц передней и внутренней поверхности голени, стопы, пальцев (первого пальца)

2. Коррекция неправильного положения стоп

Нормализация положения ее внутреннего свода;

Исправление пронированного положения пятки и отведенного переднего отдела стоп кнаружи.

3. Подбор обуви со специально сделанными набойками (с внутренней стороны и под пятку высотой два-два с половиной миллиметра)

Носить целый день эту обувь не надо, т.к. стопа «привыкнет», полезно менять обувь на обычную, но только не на мягкую!

Ботинок с набойками должен быть выше щиколоток, задник твердый, подошва упругая (одна мягкая и не совсем жесткая). Шнуровка должна обеспечить фиксацию голеностопного сустава. Пальцы ног не стиснуты, свободны.

Массаж делают до и после гимнастики. Перед массажем хорошо провести тепловую процедуру.

Упражнения: (пассивные)

И.п. - лежа на спине.

1. Сгибание и разгибание стопы (одна рука фиксирует)

2. Ступни ног касаются друг друга.

3. Вращение стоп в голеностопном суставе в обе стороны (одна рука фиксирует)

4. Гиперкоррекция положения стопы при отклонении ее кнаружи (левой рукой фиксируем левый голеностопный сустав). Правая река захватывает передний отдел левой стопы, что» ладонь «желобом» охватывала стопу снаружи, а четыре пальца м-та находились на тыльной стороне стопы, I п. фиксирует стопу со стороны подошвы и передний отдел стопы переводит кнутри.

(активные):

1. С десяти месяцев - захват пальцами ноги мелких предметов (карандаши)

2. И.П. - сидя на полу, на коврике по-турецки. Взрослый держит ребенка за руки. Ребенок встает на наружный край стоп и так меняет положение ног.

3. Приседание на полную стопу.

4. Побуждать ребенка встать на пальчики.

5. Ходьба по насыпанной в ящик крупе.

6. Ходьба в ванне температурой тридцать четыре –тридцать шесть градусов по мелкой гальке, вода выше щиколоток или по буклированному коврику зимой, летом - по песку.

7. Ходьба по ребристой доске.

Массаж:

Расслабляющий массаж переднелатеральной группы мышц голени и тыла стопы (поглаживание и растирание)

1 Глубокий массаж задней группы мышц голени (поглаживание, растирание, разминание, прерывистая вибрация)

2. Массаж подошвы (поглаживание от пальцев к пятке, растирание, щипцеобразное разминание по краям стопы, надавливание на подошву, растирание головок плюсневых костей, сдвигание плюсневых костей относительно друг друга)

3. Щипцеобразные приемы на мышцах возвышения большого пальца.

План соединительнотканного массажа при плоскостопии

Первые четыре-пять процедур: крестец (один-пять)

• большое штрихование таза

• угол между гребнем подвздошной кости и позвоночником.

В заключение процедуры в И.П.Р. на спине:

• короткие и длинные движения от передней верхней ости подвздошной кости к симфизу;

• «матроска» внизу живота;

• длинные движения под нижним краем грудной клетки;

• диагональные движения над Б.Г.М.

С пятой-шестой процедуры постепенно вводят новые области:

• большой вертел бедренной кости;

• латеральная поверхность ягодицы от большого вертела до гребня таза;

• подвздошно-большеберцовый тракт;

• надколенник.

Заключительные движения те же.

После восьми-десяти процедур добавляют:

• заднюю поверхность бедра (к подколенной ямке);

• заднюю поверхность голени;

• подколенную ямку.

С двенадцатой-тринадцатой процедуры присоединяют:

короткие движения между двумя брюшками икроножной мышцы вниз до ахиллова сухожилия,

длинные движения по медиальной поверхности голени;

медиальный и латеральный край ахиллова сухожилия;

область пятки;

межкостные промежутки на подошве;

латеральный и медиальный края стопы.

Заключительные длинные движения:

вдоль подвздошно-большеберцового тракта;

от передней верхней ости подвздошной кости до симфиза;

под нижним краем реберной дуги;

над Б.Г.М., под и над ключицами.

На курс пятнадцать-восемнадцать процедур два-три раза в год.