Постуральные рефлексы.

ОКУЛЯРНЫЙ РЕФЛЕКС УСТАНОВКИ ГОЛОВЫ.

31

Появляется в возрасте 2 -3 месяцев. Не исчезает. Постнатальное развитие моторики происхо­жу в кефало-каудальной и проксимо-дистальной последовательности. Развитие постуральных рефлексов должно отражать этот факт. Первой проблемой, которую должен разрешить ребенок перед тем, как станет возможным сознательно контролируемое движение, является со­вершенное управление положением головы и регуляция мышечного тонуса. Управление в положении пронации появляется раньше, чем управление в положении супинации. К 6-ти недельному возрасту ребенок, лежа на животе, может поднимать голову и удерживать ее в этом положении несколько секунд. К 12 -недельному возрасту его ноги более не фиксированы, а в положении лежа на животе его таз касается поверхности стола. К 16-ти недельному возрасту он может, опираясь на предплечья, приподнять голову и верхнюю часть тела, вытягивая конечности и совершая в этом положении "плавательные" движения. Эта последовательность предвещает развитие окулярного и лабиринтного рефлексов установки головы. Они совмест­но обеспечивают удержание головы в положении по средней линии независимо от пассивно или активно осуществляемых движений других частей тела. Окулярный рефлекс установки головы возникает как следствие визуальной подсказки, в то время как лабиринтный - зависит от вестибулярной информации. Чтобы доставлять точные сведения, необходимые для уста­новки головы, оба они должны работать синхронно. Если их совместная работа несовершен­на, или только один из них развит адекватно, - нарушается равновесие, управление движениями глазных яблок, затрудняется зрительное восприятие. Напряжение мышц шеи и плече­вого пояса в сочетании с плохой осанкой могут быть симптомами недоразвития рефлексов установки головы, так как 44 пары мышц шеи, ответственные за поддержание головы, дей­ствуют вразнобой в попытке управлять головой без поддержки автоматических установочных реакций. В положении на спине управление головой формируется позже. Проходит около 5 месяцев, прежде чем ребенок, лежащий на спине, сможет поднять голову и удержать ее выше уровня спины в течение некоторого времени. Плохо сформированные рефлексы приводят к развитию окуломоторных дисфункций, нарушению распознавания изображения, затрудне­ниям восприятия пространства а также к нарушению движений.

Ребенок сидит, ноги вытянуты вперед, руки спокойно лежат на бедрах. Фиксирует взгляд на предмете, находящемся на уровне глаз. Тестирующий, находящийся сзади пациента, медленно наклоняет пациента влево в 3 приема, выдерживая на каждом приеме 3 секунды и проверяя сильную мышцу-индикатор на расслабление. Паузы и проверку мышцы делают в положении латерального сгибания под углом 15, 30 и 45 градусов. Повторить тест при наклоне вправо, вперед и назад, обращая внимание на то, чтобы пациент фиксировал взгляд на предмете на уровне глаз. В норме при тестировании голова должна автоматически устанавливаться в среднее положение. Упражнения: тренировка глазных яблок, например, медленное вращение (глаза открыты), повороты и наклоны, после улучшения сохранения равновесия и установки головы делать упражнения с закрытыми глазами. Скейт-борд, вобл-борд сначала лежа, затем стоя и с ис­пользованием трамплина.

ЛАБИРИНТНЫЙ РЕФЛЕКС УСТАНОВКИ ГОЛОВЫ.

Появляется к 2 - 3 месяцу после рождения. Не исчезает.

Лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову у новорожденного отсутствует или слабо выражен. Голова свисает вниз под действием силы тяжести. В течение первых недель жизни в положении на животе и на боку можно отметить кратковременные толчкообразные движения головы по направлению к средней линии. Ребенок может удерживать ее только несколько секунд. Затем к 3—4-й неделе попытки выпрямить голову становятся все более частыми и энергичными, особенно в положении на животе. Но отчетливый лабиринтный выпрямляющий рефлекс наблюдается только со 2-го месяца жизни. Исследовать его можно следующим образом; ребенка свободно удерживают и перемещают в воздухе; при выраженном рефлексе голова устанавливается так, что линия рта располагается параллельно плоскости опоры, а в положении на животе или на спине ребенок поднимает и удерживает голову.

Лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению. Он обеспечивает установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка.

Шейная выпрямляющая реакция: за пассивным или активным поворотом головы в сторону следует ротация всего туловища. В результате такого рефлекса ребенок к 4 мес может из положения на спине повернуться на бок. Если рефлекс ярко выражен, то поворот головы приводит к резкому повороту всего туловища в направлении ротации головы («поворот блоком»).

Выпрямляющий рефлекс тела, действующий на голову, способствует выпрямлению головы относительно положения других частей тела в пространстве. Так, например, за касанием стопами опоры следует выпрямление туловища и головы. Этот рефлекс тесно взаимодействует с лабиринтной выпрямляющей реакцией на голову и таким образом обеспечивает двойную гарантию нормального положения головы в пространстве.

Выпрямляющий рефлекс, действующий с тела на тело, становится выраженным в возрасте 6—8 мес, иногда раньше, и видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между плечами и тазом. После 4-го месяца ребенок делает попытку повернуться на бок, затем совершает этот поворот все чаще и чаще. Во втором полугодии он обычно поворачивает вокруг оси тела сначала голову, затем плечевой пояс и, наконец, таз. Туловище больше не следует за головой как единое целое, оно ротируется между плечевым поясом и тазом при повороте на бок, а в дальнейшем и на живот. Ротация в пределах оси тела дает ребенку возможность повернуться со спины на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу.

Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с другом, образуют ряд последовательных поз и движений, направленных на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они начинают развиваться с конца первого месяца жизни, достигают согласованности в возрасте 10— 15 мес, затем совершенствуются. Постепенное видоизменение выпрямляющих рефлексов после полутора лет приобретает новое качество. Если вначале переход из положения лежа на спине в положение сидя осуществляется путем ротации туловища, то в возрасте 2—3 лет дети используют ротацию только частично и начинают осваивать методику взрослых — приобретать положение сидя, отталкиваясь с помощью рук вперед. Это свидетельствует об ослаблении выпрямляющих рефлексов с тела на тело. Спустя некоторое время дети уже не пользуются ротацией, а садятся из положения лежа, как взрослые, путем симметричного вставания. Выпрямляющий рефлекс с тела на тело на этой стадии подавлен. Вставание из положения сидя при выраженности выпрямляющих рефлексов осуществляется через стадию стояния на четвереньках, а к трем годам дети начинают вставать на ноги, используя движение туловища вперед. Все реакции выпрямления находятся в тесном взаимодействии, обеспечивая нормальное положение туловища и ног по отношению к голове.

Таким образом, развитие выпрямляющих реакций наиболее интенсивно стимулируется в положении на животе. Ребенок вначале поднимает голову (лабиринтный установочный рефлекс), далее — верхнюю часть туловища на согнутых, а затем и на выпрямленных руках (опорная реакция рук). Поднятие головы и разгибание верхней части туловища способствует образованию лордоза позвоночного столба и разгибанию бедер, голеней, стоп. При этом формируется выраженный цепной рефлекс, распространяющийся от головы к шее, туловищу, рукам и ногам до кончиков пальцев. Другими словами, выпрямляющие рефлексы туловища — цепь реакций (цепные симметричные рефлексы), с помощью которых ребенок к концу первого года жизни из положения на спине переворачивается на живот и затем встает на ноги.

Диагностика. Ребенок в положении сидя, ноги вытянуты вперед, руки спокойно лежат на бедрах. Фиксирует взгляд на предмете, находящемся на уровне глаз, ЗАКРЫВАЕТ глаза, и в течение всего времени тестирования представляет, что он продолжает смотреть на предмет. Тестирующий, находящийся сзади пациента, наклоняет его в левую сторону в 3 приема с 3-х секундными паузами. Паузы и проверку мышцы делают в положении латерального сгибания под углом 5, 30 и 45 граду­сов. Повторить тестирование при наклоне вправо, вперед и назад, обращая внимание на то, чтобы пациент не открывал глаз, но представлял, что он продолжает смотреть на предмет, находящийся на уровне глаз. В норме при тестировании голова должна автоматически уста­навливаться в среднее положение.

Упражнения: тренировка вестибулярного аппарата, например, медленное вращение (глаза закрыты) повороты и наклоны, после улучшения сохранения равновесия и установки головы делать упражнения с открытыми глазами. Скейт-борд, вобл-борд сначала лежа, затем стоя и с использованием трамплина.

РЕФЛЕКС	ПОЯВЛЕНИЕ	ИСЧЕЗНОВЕНИЕ	ТРАНСФОРМАЦИЯ
Паралич страха	4-6 нед. в/утр.	9-10 нед. в/утр.	Рефлекс Моро
Моро	9-12 нед. в/утр.	2-4 мес.	Рефлекс Штраус
Ладонный	11 нед. в/утр.	2-3 мес.	Волевое расслабление
Плантарный	11 нед. в/утр.	7-9 мес.	Плантарный взрослого
Ас.тонич.шейный	18 нед. в/утр.	4-6 мес.	Сим. тонич. шейный
Поисковый/сосательный	24-28 нед. в/утр.	3-4 мес.	Сосательн. Взрослого
Спинальн. Галанта	20 нед. в/утр.	3-9 мес.	Амфибии
Тонич. либиринтн. в сгибании	12 нед. в/утр.	3-4 мес.	Установки головы
Тонич.либиринтн. в разгибании	При рождении	2-4 мес.	Установки головы
Сим.тонич. шейный	6-8 мес.	9-11 мес.	Установки головы
Ландау	2-4 мес.	3 года	Баланс сгибателей и разгибателей
Амфибии	4-6 мес.	Сохраняется
Сегментарн. Поворота	6-10 мес.	Сохраняется
Окул. Установки головы	2-3 мес.	Сохраняется
Лабир. Установки головы	2-3 мес.	Сохраняется

Приложение 1.

Рекомедуемые упражнения при неинтегрированных примитивных рефлексах по К. Smit (1997)

N пп	Рефлекс	Рекомендуемые упражнения
1	Рефлекс избегания (паралич страха по К. Смит)	Осторожная неожиданная тактильная, слуховая и вестибулярная стимуляция, из позиции испуга в положении вдоха в фетальную позицию на выдохе по 1-й минуте 3 раза в день.
2	Рефлекс Моро	Упражнения: - вестибулярная тренировка, - тактильная стимуляция, - звукотерапия, - перекрестное ползание
3	Ладонный и плантарный рефлексы	Сжимание и разжимание пальцами предмета, движения только большим пальцем руки, переходящие в его отведение и движения другими пальцами, упражнения для пальцев отдельно каждой руки, а затем различные движения пальцев для обеих рук вмес­те.
4	Асиммеричный тонический шейный рефлекс	В положении лежа на спине медленные упражнения, начинающиеся с гомолатеральных движений тела в ответ на поворот головы в том же направлении. Переход к разгибанию на стороне, противоположной направлению поворота головы, наконец, пере­крестное ползание по 1 минуте 3 раза в день, Тренировка слежения глазами за большим пальцем ведущей руки пациента, медленно перемещаемым из стороны в сторону на расстоя­нии 20см от лица при неподвижной голове. Сначала попросить пациента сделать это при закрытых глазах, предлагая ему представить, что он фиксирует взгляд на пальце (6 раз), затем проделать при открытых глазах, медленно перемещать большой палец вперед и назад от близкого расстояния до расстояния вытянутой руки, фиксируя взгляд на пальце, увеличить расстояние фокусировки до пятна на стене, затем - опять на палец на расстоянии вытянутой руки и в ближней точке.
5	Поисково- сосательный рефлекс	Торможение регулярной стимуляцией рефлексов по 1 минуте 3 раза в день.
6	Спинальный рефлекс Галанта	Упражнения в положении навзничь затормозят наклоны таза “перекрестное ползание”
7	Тонический лабиринтный рефлекс в сгибании и в разгибании	Вестибулярная стимуляция: ротация, наклоны в стороны, сгибание -разги­бание, сначала выполняемые с закрытыми глазами, Упражнения на выпрямление и сгиба­ние, выполняемые на полу, лежа на спине и на животе с закрытыми глазами. Перекрест­ное ползание с закрытыми глазами.
8	Симметричный тонический шейный рефлекс	Ползание на руках и коленях, наклоны (в тяжелых случаях с использовани­ем наклонной доски). Установка зрения на удаленный объект при откинутой назад голове, установка зрения на близкий объект при наклоненной вперед голове. Перекрестное ползание на коленях и руках закрепляет зрительные навыки и способствует интеграции информации, получаемой от других органов чувств. Это способность существенна для выработки навыков чтения без пропусков слов в середине строки. Именно через ползание вестибулярная, проприоцептивная и зрительная системы впервые координируются для совместной работы. Без этой интеграции не будет ощущения равновесия, чувства пространства и глубины.
9	Рефлекс Ландау	Упражнения: из положения лежа поднимать верхнюю часть тела, удерживая ноги на земле.
10	Рефлекс амфибии	Переворот из положения на животе в положение на спине и наоборот, инициирующие движения одной из частей тела (например, согнуть одну ногу и медленно переместить ее на другую сторону для стимуляции поворота верхней части тела.
11	Сегментарный рефлекс поворота	Переворот из положения на животе в положение на спине и наоборот, ини­циирующие движения одной из частей тела (например, согнуть одну ногу и медленно переместить ее на другую сторону для стимуляции поворота верхней части тела.
12	Окулярный рефлекс установки головы и лабиринтный рефлекс установки головы	Тренировка глазных яблок, например, медленное вращение “глаза открыты”, повороты и наклоны, после улучшения сохранения равновесия и установки головы делать упражнения с закрытыми глазами. Скейт-бард, вобл-бард сначала лежа, затем стоя и с ис­пользованием трамплина. Тренировка вестибулярного аппарата: медленное вращение, глаза закрытые повороты и наклоны, после улучшения сохранения равновесия и установки головы делать упражнения с открытыми глазами. Скейт-бард, вобл-бард сначала лежа, затем стоя и с использованием трамплина.